Анафілактичний шок

Анафілактичний шок (від грец. «Зворотний захист») являє собою генералізовану стрімку алергічну реакцію, яка несе загрозу життю людини, адже здатна розвиватися протягом декількох хвилин. Термін використовують з 1902 року, коли його вперше описали на прикладі собак.

Представлена ​​патологія зустрічається у жінок і чоловіків, старих і дітей з однаковою частотністю.

Летальний результат може статися у приблизно 1% з усіх пацієнтів.

Розвиток анафілактичного шоку: причини

Спричинити виникнення анафілактичного шоку здатні різні фактори: тварини, лікарські препарати, їжа.

Основні причини появи анафілактичного шоку, таблиця

Група алергенів	Основні алергени
Їжа	Фрукти – ягоди, полуниця, яблука, банани, цитрусові, сухофрукти Рибні продукти – устриці, лангусти, креветки, раки, тунець, краби, скумбрія Білки – яловичина, яйця, молочні продукти і незбиране молоко Овочі – морква, селера, картопля, червоні помідори Злаки – пшениця, бобові, жито, кукурудза, рис Харчові добавки – ароматичні та смакові добавки, консерванти і деякі барвники (глуманат, агар-агар, бітсульфіти, тартразин) Шампанське, вино, горіхи, кава, шоколад
Рослини	Хвойні дерева – ялина, ялиця, модрина, сосна Різнотрав’я – лобода, кульбаба, полин, пирій, амброзія, кропива Листяні дерева – ясен, ліщина, липа, клен, береза, тополя Квіти – орхідея, гладіолус, гвоздика, маргаритка, лілія, троянда Культивовані рослини – конюшина, хміль, гірчиця, шавлія, рицина, соняшник
Тварини	Домашні тварини – шерсть хом’яків, морських свинок, кроликів, собак, котів; пір’я курей, качок, гусей, голубів, папуг Гельмінти – трихінели, гострики, аскариди, токсокар, власоглави Комахи – укуси шершнів, ос, бджіл, комарів, мурах; блохи, клопи, воші, мухи, кліщі, таргани
Лікарські засоби	Гормони – прогестерон, окситоцин, інсулін Контрастні речовини – йодовмісні, барієва суміш Антибіотики – сульфаніламіди, фторхінолони, цефалоспорини, пеніциліни Вакцини – протигепатитна, протитуберкульозна, протигрипозна Сироватки – антирабічна (проти сказу), протидифтерійна, протиправцева Міорелаксанти – тракеріум, норконон, сукцинілхолін Ферменти – хімотрипсин, пепсин, стрептокіназа Замінники крові – стабілізатор, реформатор, реополіглюкін, поліглюкін, альбулін Нестероїдні протизапальні препарати – амідопірин, анальгін Латекс – медичні катетери, інструменти, рукавички

Стан анафілактичного шоку в організмі

Патогенез хвороби досить складний і включає в себе три послідовних стадії:

1. імунологічну;
2. патохімічну;
3. патофізіологічну.

Патологія ґрунтується на контакті певного алергену з імунними клітинами, внаслідок чого відбувається виділення специфічних антитіл (Ig E, Ig G). Ці антитіла провокують великий викид факторів запалення (лейкотрієни, простагландини, гепарин, гістамін і т. д.). Потім фактори запального процесу проникають в усі тканини і органи, викликаючи порушення згортання і циркуляції крові в них до таких серйозних ускладнень, як гостра серцева недостатність і зупинка серця. Зазвичай прояв будь-якої алергічної реакції можливо тільки при повторному впливі алергену на організм. Небезпека анафілактичного шоку полягає в тому, що він здатний розвиватися навіть в разі первинного потрапляння алергену в організм.

Симптоми анафілактичного шоку

Варіації перебігу захворювання:

• Абортивний – найбільш легкий варіант, при якому загрози для погіршення стану пацієнта немає. Анафілактичний шок не провокує залишкових явищ, легко купірується.
• Затяжний – розвивається при використанні препаратів тривалої дії (біцилін та ін.), Тому спостереження за пацієнтом і інтенсивну терапію потрібно продовжувати на кілька днів.
• Злоякісний (блискавичний) – має дуже швидкий характер розвитку у хворого на гостру дихальну та серцево-судинну недостатність. Незважаючи на проведену операцію, характеризується летальністю результату в 90% випадків.
• Рецидивуючий – носить характер повторюваних епізодів патологічного стану з тієї причини, що без відома хворого триває надходження алергену в організм.

Періоди розвитку симптомів захворювання

Період провісників

Спочатку пацієнти відчувають головний біль, нудоту, запаморочення, загальну слабкість, можуть виникати висипання на слизових оболонках і шкірі у вигляді пухирів кропив’янки.

У хворого з’являються скарги на відчуття дискомфорту і тривоги, оніміння рук і обличчя, брак повітря, погіршення слуху та зору.

Період розпалу

Для нього характерні втрати свідомості, падіння артеріального тиску, загальна блідість, почастішання пульсу (тахікардія), гучне дихання, ціаноз кінцівок і губ, холодний липкий піт, свербіж, нетримання сечі або навпаки припинення її виділення.

Період виходу зі стану шоку

Може тривати протягом декількох днів. Відсутність апетиту, запаморочення, слабкість у пацієнтів зберігаються.

Ступеня тяжкості стану, таблиця

	Легкий перебіг	Середньої важкості	Важкий перебіг
Артеріальний тиск	Знижується до 90/60 мм рт. ст	Знижується до 60/40 мм рт. ст	Не визначається
Період провісників	Від 10 до 15 хв.	Від 2 до 5 хв.	Секунди
Втрата свідомості	короткочасна непритомність	10-20 хв.	Більше 30 хв.
Ефект від лікування	Піддається лікуванню добре	Вимагає тривалого спостереження, ефект уповільнений	Ефект відсутній

При легкому перебігу

При легкій формі анафілактичного шоку провісники зазвичай розвиваються протягом 10-15 хвилин:

• набряк Квінке різноманітної локалізації;
• при набряку гортані голос стає сиплим до шепоту;
• печіння і відчуття жару у всьому тілі;
• висипання кропив’янки, еритема, свербіж шкіри.

Про свої відчуття при легкому анафілактичному шоку, хворий встигає повідомити оточуючим:

• Відчуття болю в попереку, головного болю, оніміння пальців рук, губ, язика, запаморочення, страх смерті, недолік повітря, загальна слабкість, зниження зору, болі в животі, грудях.
• Відзначається блідість або ціанотичність шкіри обличчя.
• У деяких хворих може проявитися бронхоспазм, що характеризується утрудненим видихом і звучними хрипами, які чути на відстані.
• У більшості випадків спостерігаються болі в животі, пронос, блювота, акт дефекації або мимовільне сечовипускання. Але при цьому хворі залишаються в свідомості.
• Тахікардія, глухі тони серця, ниткоподібний пульс, різко знижений тиск.

При середньо-тяжкому перебігу

Передвісники:

• Мимовільне сечовипускання і дефекація, розширені зіниці, блідість шкірних покривів, холодний липкий піт, ціаноз губ, кропив’янка, загальна слабкість, набряк Квінке – як і при легкому перебігу.
• Часто – клонічні і тонічні судоми, після яких людина втрачає свідомість.
• Тиск не визначається або дуже низький, брадикардія або тахікардія, глухі тони серця, ниткоподібний пульс.
• Рідко – кровотеча з носа, шлунково-кишкова, маткова кровотеча.

Важкий перебіг

Швидкоплинний розвиток шоку не дозволяє хворому встигнути поділитися своїми скаргами на відчуття, адже всього за кілька секунд після нападу він втрачає свідомість. Людині слід надати екстрену медичну допомогу, інакше настане її раптова смерть. Для хворого в такому стані характерно розширення зіниць, різка блідість, піт на лобі в формі великих крапель, дифузний ціаноз шкіри, клонічні і тонічні судоми, свистяче дихання з подовженим виходом. У нього не можна визначити артеріальний тиск, вислухати тони серця, пульс майже не промацується, ниткоподібний.

Клінічні форми захворювання:

• Асфіктична – при даній формі патології у пацієнтів переважають ознаки бронхоспазму (осиплість голосу, утруднення дихання, задишка) і дихальної недостатності, часто виникає набряк Квінке (важкий набряк гортані, розвиток якого може зупинити дихання людини).
• Абдомінальна – переважною ознакою виступає біль в животі, який імітує симптоми проривної виразки шлунку (через спазм гладких м’язів кишечника) або гострого апендициту, діарея, блювота.
• Церебральна – дана форма особлива розвитком набряку мозку і мозкових оболонок, який проявляється у вигляді стану коми або ступору, нудоти і блювоти, що не дає полегшення, судом.
• Гемодинамічна – діагностичним симптомом цієї форми виступає стрімке падіння артеріального тиску і біль в області серця, що має схожість з інфарктом міокарда.
• Генералізована (типова) – найбільш поширена клінічна форма анафілактичного шоку, що включає в себе загальні прояви хвороби.

Діагностика анафілактичного шоку

Проводити діагностику патології необхідно якомога швидше, адже багато в чому питання життя пацієнта залежить від досвіду лікаря.

Стан анафілактичного шоку легко сплутати з іншими захворюваннями, головний фактор постановки діагнозу – це правильний збір анамнезу!

• Оглядова рентгенографія грудної клітини дозволяє виявити інверстіальний набряк легенів.
• Біохімічний аналіз крові визначає підвищення ниркових проб (сечовини, кератину), печінкових ферментів (білірубіну, ЛФ, АЛТ, АСТ).
• Загальний аналіз крові може вказати на анемію (зменшення числа еритроцитів) і лейкоцитоз (збільшення рівня лейкоцитів) з еозинофілією (збільшення рівня еозинофілів).
• Імуноферментний аналіз застосовується для визначення специфічних антитіл (Ig E, Ig G).
• Якщо пацієнт не здатний назвати причину виникнення алергічної реакції, йому рекомендовано проведення алергологічних проб з консультацією у алерголога.

Перша долікарська медична допомога при анафілактичному шоці: алгоритм дій

• Укласти людину на рівну поверхню, трохи підняти їй ноги (наприклад, підкласти під ноги подушку або згорнути валиком ковдру).
• Повернути набік голову, щоб запобігти аспірації блювотних мас, витягнути з рота зубні протези.
• Відкрити двері або вікно для надходження припливу свіжого повітря в кімнату.
• Провести заходи, спрямовані на припинення надходження алергену в організм хворого – видалити жало з отрутою, до місця ін’єкції або укусу прикласти холодний компрес, вище місця укусу накласти пов’язку, що давить і інші дії.
• Промацати у потерпілого пульс: спочатку на зап’ясті, а в разі відсутності – на стегновій або сонній артерії. Якщо пульс не вдається виявити, слід провести непрямий масаж серця – руки скласти в замок, покласти їх на середину грудини і здійснювати ритмічні поштовхи, глибиною до 5 см.
• Перевірити, чи спостерігається у пацієнта дихання: простежити за рухами грудної клітини, притулити до рота потерпілого дзеркальце. При відсутності подиху, рекомендовано починати штучне дихання за технологією «рот в рот» або «рот в ніс», направляючи потік повітря через хустку або серветку.
• Самостійно транспортувати людину в лікарню або негайно викликати швидку допомогу.

Алгоритм невідкладної медичної допомоги при анафілактичному шоці

• Виконання моніторингу вітальних функцій – електрокардіографія, визначення сатурації кисню, вимірювання пульсу і артеріального тиску.
• Забезпечити прохідність дихальних шляхів – видалити з рота блювотні маси, вивести нижню щелепу за потрійним прийомом Сафара, провести інтубацію трахеї. При набряку Квінке або спазмі голосової щілини рекомендується здійснення конітокомії (проводиться лікарем або фельдшером в екстрених випадках, суть даної маніпуляції полягає в розрізуванні гортані між перстевидними і щитовидними хрящами, щоб забезпечити надходження припливу свіжого повітря) або трахеотомії (проводиться тільки в медичних лікувальних установах, лікар виконує розріз трахейних кілець).
• Введення адреналіну в пропорції 1 мл 0,1% розчину адреналін гідрохлориду на 10 мл фізіологічного розчину. Якщо є певне місце, через яке в організм проник алерген (місце ін’єкції, укусу) бажано підшкірно обколоти його розведеним розчином адреналіну. Далі слід ввести від 3 до 5 мл розчину сублінгвально (під корінь язика, оскільки він добре постачається кров’ю) або внутрішньовенно. Залишок розчину адреналіну потрібно розбавити в 200 мл фізіологічного розчину і продовжити введення крапельно внутрішньовенно, контролюючи при цьому рівень артеріального тиску.
• Введення глюкокортикостероїдів (гормони кори наднирників) – найчастіше застосовується преднізолон (дозування 9-12 мг) або дексаметазон (дозування 12-16 мг).
• Введення антигістамінних лікарських препаратів – спочатку ін’єкційно, потім з переходом на таблеткові форми (тавегіл, супрасін, димедрол).
• Інгаляція зволоженого кисню (40%) зі швидкістю від 4 до 7 л в хвилину.
• При визначенні дихальної недостатності рекомендовано введення еуфіліну (5-10 мл) і метилксантинів – 2,4%.
• В результаті перерозподілу крові розвивається гостра судинна недостатність. При цьому рекомендовано введення колоїдних неоплазмажель (гелофузин) і кристалоїдних (стерофундін, Плазмаліт, рінгер-лактатний, рінгер) розчинів.
• З метою профілактики набряку легенів і мозку призначається прийом сечогінних препаратів – міннітол, торасемід, фуросемід.
• При церебральній формі аналфілактіческого шоку призначаються транквілізатори (седуксен, реланіум, сибазон), протисудомні препарати – 25% сульфат магнію (10-15 мл), 20% оксибутират натрію (ГОМК) 10 мл.

Наслідки анафілактичного шоку

Жодна хвороба не проходить безслідно, таким є і анафілактичний шок. Після усунення дихальної та серцево-судинної недостатності у пацієнта можуть зберігатися такі симптоми:

• Болі в животі, блювота, нудота, болі в серці, задишка, озноб, лихоманка, болі в м’язах і суглобах, слабкість, млявість, загальмованість.
• Тривала гіпотензія (знижений артеріальний тиск) – лікується тривалим введенням вазопресорів: норадреналін, дофамін, мезатон, адреналін.
• Болі в серці, як наслідок ішемії серцевого м’яза – рекомендовано введення кардіотрофіков (АТФ, рибоксин), антигіпоксантів (мексидол, тіотриазолін), нітратів (нітрогліцерин, ізокет).
• Зниження інтелектуальних функцій через тривалу гіпоксію головного мозку, головний біль – застосовуються вазоактивні речовини (цинаризін, гінко білоба, кавінтон), ноотропні препарати (цитиколін, пірацетам).
• При виникненні інфільтратів в місці ін’єкції або укусу рекомендовано місцеве лікування – мазі та гелі з розсмоктуючим ефектом (ліотон, троксевазін, гепаринова мазь).

Іноді після анафілактичного шоку виникають пізні ускладнення:

• Дифузне ураження нервової системи, вестибулопатія, гломерулонефрит, неврит, алергічний міокардит, гепатит – часто є причиною летального результату.
• Приблизно через 2 тижні після шоку можлива поява набряку Квінке, рецидивуючої кропив’янки і розвиток бронхіальної астми.
• Повторний контакт з алергенними ліками призводить до розвитку таких захворювань, як системний червоний вовчак, вузликовий періартеріїт.

Загальні рекомендації щодо профілактики анафілактичного шоку

Первинна профілактика шоку

Вона заснована на запобіганні контакту організму з алергеном:

• контроль над якісним виготовленням медичних виробів і лікарських препаратів;
• виключення шкідливих звичок (токсикоманія, наркоманія, куріння);
• боротьба з продуктами хімічного виробництва, що забруднюють навколишнє середовище;
• боротьба з одноразовим призначенням лікарями величезної кількості медичних лікарських препаратів;
• заборона на вживання окремих харчових добавок (глуманат, агар-агар, бісульфіт, тартразин).

Вторинна профілактика шоку

Сприяє ранньому виявленню і своєчасному лікуванню хвороби:

• проведення алерголоічних проб з метою визначення конкретного алергену;
• своєчасне лікування екземи, полінозу, атопічного дерматиту, алергічних ринітів;
• вказівка ​​червоною пастою на амбулаторній карті або титульній сторінці історії хвороби непереносимих медичних препаратів;
• уважний збір алергологічного анамнезу;
• спостереження за хворими протягом мінімум півгодини після ін’єкції;
• проведення проб чутливості організму по відношенню до ліків, що вводяться.

Третинна профілактика шоку

Запобігає прояву рецидивів захворювання:

• використання маски і сонцезахисних окулярів в період цвітіння рослин;
• ретельний контроль спожитої їжі;
• видалення з квартири непотрібних м’яких меблів та іграшок;
• провітрювання приміщень;
• частіше прибирання кімнат для видалення комах, кліщів, домашнього пилу;
• дотримання правил особистої гігієни.

Як лікарі здатні мінімізувати ризик появи анафілактичного шоку у пацієнта?

З метою профілактики хвороби головним аспектом є уважно зібраний анамнез захворювань і життя пацієнта. Для мінімізації ризику її розвитку від прийому медичних препаратів необхідно:

• Проводити призначення будь-яких препаратів строго за показаннями, в оптимальному дозуванні, враховуючи сумісність і переносимість.
• Потрібно враховувати вік пацієнта. Разові та добові дози гіпотензивних, седативних, нейроплегічних, серцевих засобів людям похилого віку слід знижувати в 2 рази в порівнянні з дозами для осіб середнього віку.
• Одночасно не вводити кілька препаратів, тільки одні ліки. Призначати прийом нового лікарського препарату можна тільки після проведення перевірки на його переносимість.
• Людям з грибковими захворюваннями не рекомендовано прописувати пеніцилінові антибіотики, оскільки у пеніциліну і грибків спільність антигенних детермінант.
• Призначаючи кілька лікарських препаратів, ідентичних за хімічним складом фармакологічної дії, слід враховувати ризик алергічних перехресних реакцій. Наприклад, при непереносимості прометазину заборонено призначати його антигістамінні похідні (піполо і дипразин), при алергії на анестезин і новокаїн – висока ймовірність непереносимості сульфаніламідів.
• В обов’язковому порядку антибіотики потрібно призначати, враховуючи дані мікробіологічних досліджень і визначивши чутливість по відношенню до мікроорганізмів.
• Як розчинник антибіотиків краще застосовувати дистильовану воду або фізіологічний розчин, оскільки застосування прокаїну часто викликає алергічні реакції.
• При лікуванні враховувати функціональний стан нирок і печінки.
• Контролювати вміст еозинофілів і лейкоцитів в крові пацієнта.
• Перед медикаментозною терапією пацієнтам, які мають схильність до розвитку анафілактичного шоку за 3-5 днів і за 30 хвилин до введення лікарського препарату, призначати прийом антигістамінних препаратів другого і третього покоління ( «Телфаст», «Семпрекс», «Кларитин»), препарати кальцію і кортикостероїди – за показаннями.
• Для отримання можливості накладення джгута в разі шоку вище ін’єкції, потрібно першу ін’єкцію ліків (1/10 дози, антибіотики – в дозі менш 10.000 ОД) вводити в верхню третину плеча. Якщо проявилися ознаки непереносимості, необхідно туго накласти джгут вище місця ін’єкції до припинення пульсу нижче місця накладення, обколоти розчином адреналіну місце ін’єкції (в розрахунку 1 мл 0,1% адреналіну разом з 9 мл фізрозчину), обкласти дану область льодом або накласти тканину, просочену холодною водою.
• У процедурних кабінетах повинні знаходитися протишокові аптечки і таблиці, що містять перелік медикаментів із загальними антигістамінними детермінантами, які викликають перехресні алергічні реакції.
• Поруч з манипуляційними кабінетами не повинні розташовуватися палати для пацієнтів з анафілактичним шоком. Заборонено розміщувати пацієнтів, які повторно зіткнулися з анафілактичним шоком в одній палаті разом з тими, яким вводять препарати, що викликають алергію у перших.
• Для запобігання появи феномена Артюса-Сахарова, слід контролювати місце введення ін’єкції (почервоніння, набряк, свербіж шкіри, при повторному введенні ін’єкцій в одну область – некроз шкіри).
• Пацієнтам, які перенесли анафілактичний шок при виписці зі стаціонару, на титульній сторінці історії хвороби червоною пастою ставлять позначку «анафілактичний шок» або «лікарська алергія».
• Після виписки пацієнтів, які перенесли анафілактичний шок, направляють до лікарів за місцем проживання для постановки на диспансерний облік і отримання гіпосенсибілізуючого і імунокоригуючого лікування.