Абіотрофія сітківки – різнорідна група спадкових захворювань дистрофічного характеру, обумовлених поступовим руйнуванням сітківки зі зниженням гостроти зору, а при деяких формах – повною сліпотою. Симптоми варіабельні: може спостерігатися зниження гостроти зору, гемералопія, порушення колірного сприйняття. Діагностика здійснюється офтальмологічними та генетичними методами (офтальмоскопія, електроретінографія, флуоресцентна ангіографія, вивчення сімейного анамнезу і виявленням дефектних генів). При більшості форм абіотрофії сітківки специфічне лікування відсутнє, симптоматична і підтримуюча терапія здатна послабити деякі симптоми і уповільнити прогресування хвороби.
Абіотрофія сітківки
Абіотрофія сітківки (дегенерація сітківки, дистрофія сітківки) – патологія органу зору, при якій розвивається дистрофія сітківки ока. Може бути частиною симптомокомплексу деяких спадкових захворювань, виступати як самостійна патологія, в деяких випадках можлива вторинна дегенерація після травм і інших впливів. Самостійні спадкові форми абіотрофії сітківки мають різну поширеність, в середньому вона коливається в межах 1-10:10000. Механізм успадкування різних форм може бути аутосомно-домінантним, аутосомно-рецесивним і зчепленим зі статтю. З цієї причини спостерігаються сильні відмінності і в статевому розподілі захворювання – від рівної ураженості осіб обох статей до практично повного превалювання чоловіків серед хворих (при Х-зчепленому спадкуванні). Генетично обумовлена абіотрофія сітківки – найбільш поширена причина втрати зору спадкового характеру.
Причини абіотрофіі сітківки
Етіологія абіотрофії сітківки різниться в залежності від конкретного типу захворювання. Загальний механізм – мутація певного гена або генів, які кодують специфічні білки, які беруть участь в життєдіяльності сітчастої оболонки ока. При цьому патогенез більшості форм вивчений недостатньо.
Причиною найбільш поширеної форми абіотрофії сітківки – пігментна дистрофія – може бути більше 150 варіантів мутацій в декількох десятках генів, більшість з яких успадковуються по аутосомно-домінантному типу. Майже чверть всіх випадків пігментної абіотрофії сітківки обумовлена різними мутаціями в гені білка опсина. У гені білка фоторецепторів CRB1 мутація має рецесивний характер успадкування, а в генах RP2 і RPGR – зчеплений з Х-хромосомою. Існує рідкісна форма пігментної абіотрофії сітківки з мутацією в мітохондріальній ДНК і, отже, спадкуванням від матері потомству. Незважаючи на величезну кількість різноманітних варіантів первинного порушення при пігментному ретиніті, патогенез захворювання в цілому однаковий – відбувається порушення утилізації відпрацьованих паличок, в результаті чого вони стають джерелом токсинів в сітківці. Через те, що концентрація паличок зростає у напрямку до периферії сітківки, патологічні зміни починаються саме там, утворення нових фоточутливих клітин сповільнюється, що і веде до зниження світлочутливості.
Білокрапкова абіотрофія сітківки асоціюється з мутаціями одного з чотирьох генів – RHO, PRPH2, RDH5 або RLBP1, при цьому найбільш поширена форма, обумовлена змінами гена PRPH2, що кодує білок периферін. Захворювання успадковується за аутосомно-рецесивним типом. Передбачається, що периферін бере участь в стабілізації мембран фоторецепторів, головним чином паличок, тому порушення в його структурі роблять їх менш стійкими і призводить до їх руйнування. Білокрапкова абіотрофія сітківки має прогресуючий характер, при цьому перші порушення (які помітні при огляді очного дна у вигляді білих точок) утворюються на периферії сітківки.
Жовтоп’ятниста абіотрофія сітківки (хвороба Штаргардта) також обумовлена мутаціями декількох генів. Найбільш поширена форма жовтоп’ятнистої дегенерації сітківки пов’язана з порушенням структури білка ABCA4, який виконує транспортні та енергетичні функції в мембранах фоторецепторів. Ця форма захворювання успадковується по аутосомно-рецесивному типу. Зміна структури трансмембранного білка ABCA4 призводить до накопичення в сітківці токсичних метаболітів (зокрема, липофусцина), що і викликає дистрофію світлочутливого шару. Інший варіант хвороби Штаргардта з аутосомно-домінантним успадкуванням обумовлений зміною структури білка ELOVL4, який контролює утворення довголанцюгових жирних кислот в тканинах ока. В цьому випадку дегенерація фоторецепторів пов’язана з порушенням синтезу деяких компонентів їх мембран. Ще один тип жовтоп’ятнистої абіотрофіі сітківки асоціюється з мутацією гена PROM1. Патогенез порушень в цьому випадку досконально не вивчений.
Абіотрофія сітківки Беста викликана мутаціями гена BEST1, продуктом транскрипції якого є білок бестрофін, що відноситься до класу аніонних каналів. Спадкування аутосомно-домінантне, патогенез дистрофії невідомий.
Вроджена стаціонарна нічна сліпота є генералізованою абіотрофією сітківки з переважним ураженням паличок, вона також супроводжується іншими порушеннями зорового аналізатора – косоокістю, катарактою. Виділяють повну і неповну форми вродженої стаціонарної нічної сліпоти, обидві успадковуються по Х-зчепленому механізму. Повний тип обумовлений мутацією гена NYX, що кодує білок, що забезпечує передачу збудження від паличок біполярним клітинам. В результаті цього передача інформації від фоторецепторів порушується, виникає гемералопія з практично повною відсутністю зору в темряві, при цьому гострота і колірне сприйняття зазвичай не страждають. Неповна форма обумовлена мутацією гена CACNA1F, продуктом якого є схожий білок, але він є як у паличок, так і у колбочок. При цьому, однак, передача імпульсу не блокується повністю, тому сутінковий зір тільки ослаблений, але також страждає гострота і колірне сприйняття.
Класифікація абіотрофії сітківки
В офтальмології всі спадкові форми дистрофії сітківки ока ділять на три групи:
- Периферичні, при яких порушення виникають переважно по краях очного дна, але при деяких формах абіотрофії вони можуть прогресувати і захоплювати центральні області, аж до жовтої плями. Крім того, при них найсильніше страждає периферичний зір, порушується адаптація ока до темряви, часто виникає гемералопія. До них відносять пігментну і Білокрапкову абіотрофію сітківки.
- Центральні, які характеризуються переважним ураженням жовтої плями і центральних областей очного дна. При цьому порушується колірне сприйняття, сильно падає гострота зору. Саме такі прояви супроводжують хворобу Штаргардта і хворобу Беста.
- При деяких мутаціях або їх поєднанні абіотрофія сітківки може зачіпати всю сітчасту оболонку ока, тому деякі дослідники виділяють і третю групу дистрофій – генералізовані. Вроджена стаціонарна нічна сліпота відноситься саме до такого типу. Генералізовані порушення сітківки супроводжують інші спадкові захворювання – наприклад, сліпота Лебера.
При цьому через велику кількість різних мутацій вищеописаний розподіл умовний. Так, деякі форми пігментної дистрофії можуть набувати генералізованого характеру, а при мутації гена PROM1 (четвертий тип хвороби Штаргардта) абіотрофія від центральних областей сітківки може поширюватися на периферію.
Симптоми абіотрофії сітківки
Симптоми абіотрофії сітківки досить варіабельні через велику кількості різних мутацій, які призводять до розвитку даної патології. Але в той же час, між різними варіантами дистрофії в межах однієї групи (периферичні, центральні або генералізовані абіотрофії) є ряд схожих проявів.
Периферичні абіотрофії сітківки (пігментна дистрофія, білокрапкова абіотрофія) починаються з переважного ураження паличок, тому одним з перших симптомів захворювання буде гемералопія. З прогресуванням патології, при подальшому руйнуванні паличок, зниження нічного зору може перерости в його повну втрату – куряча сліпота. Порушується периферичний зір, виникає концентрична скотома, після якої поле зору звужується настільки, що стає «трубчастим». При білокрапковій абіотрофії сітківки важчі порушення найчастіше не розвиваються, денний зір і сприйняття кольорів залишається без змін. У ряді випадків пігментної дистрофії до патологічного процесу залучаються і колбочки, що веде до падіння денного зору, зниження його гостроти і іноді повної сліпоти. Перебіг захворювання може займати десятки років, хоча зустрічаються і швидкоплинні, а також ювенільні форми.
Центральні абіотрофіі сітківки характеризуються переважним ураженням колб, концентрація яких найбільш висока в області жовтої плями – тому їх також називають макулодистрофія. На перший план виступає різке зниження гостроти зору, порушується сприйняття кольорів, при повному руйнуванні фоторецепторів в центрі очного дна розвивається центральна скотома. Якщо патологічний процес не поширюється на периферичні області сітківки, то периферичний і сутінковий зір порушується слабо. При формах абіотрофії, що характеризуються вогнищевим ураженням фоторецепторів, розвиваються сліпі плями в полі зору. При особливо важких формах може виникати атрофія волокон зорового нерва і повна сліпота.
Повна форма вродженої стаціонарної нічної сліпоти характеризується вираженою куряча сліпота зі збереженням денного зору і колірного сприйняття. При цьому прогресування захворювання не відбувається. Симптомами неповної форми ВСНС є помірна гемералопія, знижена гострота зору, аномалії колірного зору, складність адаптації до низької освітленості.
Діагностика абіотрофіі сітківки
Пацієнти з абіотрофією сітківки повинні бути проконсультовані генетиком і офтальмологом. Визначення дистрофічних процесів в сітчастій оболонці ока проводиться на підставі даних огляду очного дна, електроретинографії, дослідження гостроти зору й колірного сприйняття. Важливу роль відіграє вивчення спадкового анамнезу, а також генетичні дослідження на предмет виявлення мутацій в генах, асоційованих з тим або іншим типом абіотрофії сітківки.
При пігментній дистрофії по периферії очного дна виявляються вогнища відкладення пігменту, також вони можуть спостерігатися і на центральних ділянках при відповідній формі захворювання. Відзначається звуження артеріол сітківки, а на пізніх етапах виникає атрофія капілярів судинної оболонки ока. У ряді випадків виявляється восковидна атрофія диска зорового нерва. Електроретинографія показує значне зниження амплітуди всіх хвиль, що свідчить про різке зменшення кількості фоторецепторів в сітківці. Секвенування ДНК з метою виявлення мутацій найбільш часто проводиться щодо генів RP1, RHO, RDS, RLBP1, PRPF8 і ряду інших.
Білокрапкова абіотрофія сітківки при огляді очного дна характеризується наявністю білих, іноді з металевим відтінком, вогнищ, розташованих по периферії сітківки. Артеріоли сітчастої оболонки звужені, пігментні відкладення представлені в одиничній кількості, виявляється збліднення диска зорового нерва. Зміни на електроретинографії виражені слабо і не є надійним діагностичним критерієм. Генетична діагностика представлена секвенуванням гена PRPH2.
При хворобах Штаргардта і Беста при офтальмоскопії виявляються атрофічні вогнища світлого відтінку, нерідко оточені відкладеннями пігменту. Розміри і кількість вогнищ може значно відрізнятися і відображає тяжкість ураження сітківки ока. В основному вони розташовуються в центральних зонах, але можуть поширюватися і на периферію. На електроретинографії виявляється різке зниження амплітуди хвилі А, що свідчить про переважне руйнуванні колб. Генетична діагностика зводиться до виявлення мутацій в генах ABCA4 і CNGB3 і вивчення спадкового анамнезу.
Лікування та прогноз при абіотрофіі сітківки
Специфічного етіотропного лікування будь-якої форми абіотрофії сітківки на сьогоднішній момент не існує. В якості підтримуючого лікування, що затримує прогресування захворювання, використовуються препарати вітамінів А, Е, рибофлавіну. Судинорозширювальні засоби дозволяють поліпшити кровопостачання сітківки, що також уповільнюють дистрофічні процеси. В останні роки з’явилися дані про успішне застосування біонічних імплантатів сітківки (Argus, Argus 2), що дозволили частково повернути зір пацієнтам, які повністю втратили його через абіотрофію. Деякі напрацювання в галузі використання стовбурових клітин, генної терапії також мають на меті знайти метод лікування абіотрофії сітківки.
Через велику кількість мутацій, які є причиною абіотрофії, і різного клінічного перебігу дистрофічних процесів в сітківці прогноз практично завжди невизначений. Деякі типи пігментної дистрофії можуть обмежитися гемералопією і порушенням периферичного зору, тоді як інші форми цієї патології ведуть до повної сліпоти. Шляхом прийому препаратів вітаміну А в ряді випадків вдається уповільнити прогресування абіотрофії сітківки, за деякими даними використання сонцезахисних окулярів також дозволяє досягти аналогічного результату.
Головний видавець і засновник сайту healthapple.info з 31 травня 2017 року. Редактор статей на сайті.