Гіпоглікемічна кома

Наслідки цукрового діабету здебільшого відстрочені, у пацієнта зазвичай достатньо часу, щоб помітити симптоми, звернутися до лікаря, скорегувати терапію. Гіпоглікемічну кому, на відміну від інших ускладнень, запобігти і вчасно лікувати вдається не завжди, так як розвивається вона стрімко і швидко позбавляє людину можливості розумно мислити.

У цьому стані хворий може розраховувати тільки на допомогу оточуючих, які не завжди мають інформацію про цукровий діабет і можуть сплутати кому зі звичайним алкогольним сп’янінням. Щоб зберегти здоров’я, а то й життя, діабетикові потрібно навчитися уникати сильного падіння цукру, вчасно знижувати дозу ліків, коли виникає висока ймовірність провокування коми, визначати гіпоглікемію за першими ознаками. Незайвим буде вивчити правила невідкладної допомоги при комі і ознайомити з ними близьких.

Гіпоглікемічна кома – що це?

Гіпоглікемічна кома – важкий, гостро протікаючий стан, небезпечний вираженим голодуванням клітин тіла, пошкодженням кори головного мозку і летальним результатом. В основі його патогенезу лежить припинення надходження глюкози до клітин мозку. Кома – наслідок важкої гіпоглікемії, при якій показники цукру крові знижуються істотно нижче критичної позначки – зазвичай менше 2,6 ммоль/л при нормі від 4,1.

Найчастіше кома виникає на тлі цукрового діабету, особливо у хворих, яким призначені препарати інсуліну. Може розвинутися важка гіпоглікемія і у літніх діабетиків, які тривалий час приймають засоби, які посилюють синтез власного інсуліну. Зазвичай коматозний стан запобігається самостійно або усувається в медустанові, якщо хворий був туди своєчасно доставлений. Гіпоглікемічна кома є причиною смерті 3% діабетиків.

Може це стан бути наслідком і інших хвороб, при яких виробляється надлишок інсуліну або перестає надходити глюкоза в кров.

Код за МКХ-10:

• E0 – кома при діабеті 1 типу,
• E11.0 – 2 типу,
• E15 – гіпоглікемічна кома, не пов’язана з цукровим діабетом.

Причини, що провокують порушення

Провокують гіпоглікемічну кому тривала звична гіпоглікемія або різке падіння цукру. Вони можуть бути викликані наступними чинниками:

1. Порушення в застосуванні або введенні препаратів інсуліну:

• збільшення дози короткого інсуліну через неправильні розрахунки;
• використання сучасного препарату інсуліну з концентрацією U100 з застарілим шприцом, розрахованим на більш розведений розчин – U40;
• після введення інсуліну був відсутній прийом їжі;
• заміна препарату без корекції дози, якщо попередній був слабшим, наприклад, через неправильне зберігання або вичерпаний термін придатності;
• введення голки шприца глибше, ніж потрібно;
• посилення дії інсуліну через масаж або прогрівання місця ін’єкції.

2. Прийом цукрознижувальних засобів, що відносяться до похідних сульфанілсечовини. Ліки з діючими речовинами глібенкламід, гліклазид і глімепирид повільно виводяться з організму і при тривалому прийомі можуть накопичуватися в ньому, особливо при проблемах з нирками. Спровокувати гіпоглікемічну кому може і передозування цих засобів.
3. Істотне фізичне навантаження, не підкріплене прийомом вуглеводів, при інсулінозалежному діабеті.
4. Вживання при цукровому діабеті алкоголю в істотних кількостях (більше 40 г в перерахунку на спирт) негативно впливає на печінку і гальмує синтез глюкози в ній. Найчастіше гіпоглікемічна кома в цьому випадку розвивається уві сні, в передранкові години.
5. Інсулінома – новоутворення, здатне самостійно синтезувати інсулін. Великі пухлини, що виробляють інсуліноподібний фактор.
6. Порушення в роботі ферментів, частіше спадкові.
7. Печінкова і ниркова недостатність як наслідок жирового гепатозу або цирозу печінки, діабетичної нефропатії.
8. Хвороби шлунково-кишкового тракту, що перешкоджають всмоктуванню глюкози.

При діабетичної нейропатії і алкогольному сп’янінні перші прояви гіпоглікемії відчути важко, тому можна припустити невелике зниження цукру і довести свій стан до коми. Також стирання симптомів спостерігається у хворих з частими легкими гіпоглікеміями. Вони починають відчувати неполадки в організмі, коли цукор падає нижче 2 ммоль/л, тому часу на невідкладну допомогу у них менше. І навпаки, діабетики з постійно високим цукром ознаки гіпоглікемії починають відчувати, коли цукор стає нормальним.

Що характерно для ГК

Симптоми гіпоглікемії не залежить від причини, що її викликає. У всіх випадках клінічна картина розвитку коми однакова.

У нормі постійний цукор крові підтримується навіть при нестачі вуглеводів завдяки розщепленню запасів глікогену і утворенню глюкози в печінці з невуглеводних з’єднань. Коли цукор знижується до 3,8, в організмі активізується вегетативна нервова система, починаються процеси, спрямовані на запобігання гіпоглікемічної коми, виробляються гормони-антагоністи інсуліну: спочатку глюкагон, потім адреналін, в останню чергу – гормон росту і кортизол. Симптоми гіпоглікемії в цей час є відображенням патогенезу таких змін, вони отримали назву «вегетативні». У діабетиків зі стажем поступово зменшується секреція глюкагону, а потім і адреналіну, одночасно зменшуються початкові ознаки захворювання, і підвищується ризик гіпоглікемічної коми.

При зниженні глюкози до 2,7 починає голодувати мозок, до вегетативних симптомів додаються нейрогенні. Їх поява означає початок ураження центральної нервової системи. При різкому падінні цукру обидві групи ознак виникають практично одночасно.

Причина появи симптомів		Ознаки
Активація вегетативної нервової системи	симпатичної	Агресія, безпричинна тривога, збудження, активне потовиділення, м’язи напружені, в них може відчуватися тремтіння. Шкіра блідне, зіниці розширюються, піднімається тиск. Може спостерігатися аритмія.
	парасимпатичної	Голод, швидка стомлюваність, втома одразу після сну, нудота.
Ураження центральної нервової системи		Хворому стає складно концентрувати увагу, орієнтуватися на місцевості, вдумливо відповідати на питання. У нього починає боліти голова, можливі запаморочення. З’являється відчуття оніміння і поколювання, найчастіше в носогубному трикутнику. Можливі двоїння предметів, судоми. При серйозну поразку ЦНС додаються часткові паралічі, порушення мови, втрата пам’яті. Спочатку хворий поводиться неадекватно, потім у нього з’являється сильна сонливість, він втрачає свідомість і впадає в кому. При знаходженні в коматозному стані без лікарської допомоги порушується кровообіг, дихання, починають відмовляти органи, набрякає мозок.

Алгоритм дій першої допомоги

Вегетативні симптоми легко усуваються прийомом порції швидких вуглеводів. У перерахунку на глюкозу зазвичай досить 10-20 грам. Перевищувати цю дозу не рекомендується, так як передозування може викликати протилежний стан – гіперглікемію. Щоб підняти глюкозу крові і поліпшити стан хворого, досить пари цукерок або шматочків цукру, півсклянки соку або солодкої газованої води. Швидкі вуглеводи діабетики зазвичай постійно носять з собою, щоб вчасно почати лікування.

Зверніть увагу! Якщо хворому призначено акарбоза або міглітол, цукор купірувати гіпоглікемію не зможе,так як ці препарати блокують розщеплення сахарози. Перша допомога при гіпоглікемічній комі в цьому випадку може бути надана за допомогою чистої глюкози в таблетках або розчині.

Коли діабетик ще знаходиться в свідомості, але вже не може допомогти собі самостійно, для купірування гіпоглікемії йому дають будь-який солодкий напій, стежачи за тим, щоб він не захлинувся. Сухі продукти в цей час небезпечні ризиком аспірації.

Якщо сталася втрата свідомості, потрібно викликати швидку допомогу, укласти хворого на бік, перевірити вільність дихальних шляхів та чи дихає хворий. У разі необхідності починають робити штучне дихання.

Гіпоглікемічна кома може бути повністю усунена ще до приїзду медиків, для цього необхідний комплект долікарської допомоги. Він включає в себе препарат глюкагон і шприц для його введення. В ідеалі, кожен діабетик цей комплект повинен носити з собою, а його близькі – вміти ним користуватися. Це засіб здатний швидко стимулювати вироблення глюкози в печінці, тому свідомість до хворого повертається вже хвилин через 10 після ін’єкції.

Винятки – кома через алкогольні інтоксикації і багаторазове перевищення дози інсуліну або глібенкламіду. У першому випадку печінка зайнята очищенням організму від продуктів розпаду спирту, в другому – запасів глікогену в печінці виявиться недостатньо для нейтралізації інсуліну.

Діагностика

Ознаки гіпоглікемічної коми не специфічні. Це означає, що їх можна віднести і до інших станів, супутнім цукровому діабету. Наприклад, діабетики з постійно високим цукром можуть відчувати голод через сильну інсулінорезистентність, а при діабетичній нейропатії можливі порушення серцебиття і пітливість. Судоми перед початком коми легко прийняти за епілепсію, а панічні атаки мають ті ж вегетативні симптоми, що і гіпоглікемія.

Єдиний достовірний спосіб підтвердити гіпоглікемію – лабораторний аналіз, який визначає рівень глюкози в плазмі.

Діагноз ставиться за таких умов:

1. Глюкоза менше 2,8, при цьому присутні ознаки гіпоглікемічної коми.
2. Глюкоза менше 2,2, якщо таких ознак не спостерігається.

Також застосовують діагностичну пробу – вводять в вену 40 мл розчину глюкози (40%). Якщо цукор крові знизився через нестачу вуглеводів або передозування препаратів при діабеті, симптоми тут же пом’якшуються.

Частина плазми крові, взятої при надходженні до стаціонару, заморожують. Якщо після усунення коми не будуть виявлені її причини, ця плазма спрямовується на докладний аналіз.

Стаціонарне лікування

При легкій комі свідомість відновлюється відразу після діагностичної проби. Надалі діабетикові потрібно тільки обстеження для виявлення причини гіпоглікемічних порушень і корекція раніше призначеного лікування цукрового діабету. Якщо хворий до тями не прийшов, діагностують важку кому. У цьому випадку кількість введеного внутрішньовенно 40% розчину глюкози збільшують до 100 мл. Потім переходять на постійне введення за допомогою крапельниці або інфузійної помпи 10% розчину до тих пір, поки цукор крові не досягне 11-13 ммоль/л.

Якщо з’ясувалося, що кома виникла через передозування цукрознижувальних засобів, роблять промивання шлунка і дають ентеросорбенти. Якщо імовірне сильне передозування інсуліну і з моменту ін’єкції пройшло менше 2 годин, роблять висічення м’яких тканин в місці ін’єкції.

Одночасно з ліквідацією гіпоглікемії проводять лікування її ускладнень:

1. Діуретики при підозрі на набряк мозку – манітол (15% розчин з розрахунку 1 г на кг ваги), потім лазикс (80-120 мг).
2. Ноотроп Пірацетам покращує кровотік в мозку і допомагає зберегти когнітивні здібності (10-20 мл 20% розчину).
3. Інсулін, препарати калію, аскорбінова кислота, коли цукру в крові вже досить і потрібно поліпшити його проникнення в тканини.
4. Тіамін при підозрі на алкогольну гіпоглікемічну кому або виснаження.

Ускладнення гіпоглікемічної коми

При настанні тяжких гіпоглікемічних станів організм намагається запобігти негативним наслідкам для нервової системи – прискорює викид гормонів, в кілька разів збільшує мозковий кровотік, щоб посилити приплив кисню і глюкози. На жаль, компенсаторні резерви здатні попереджати пошкодження в мозку протягом досить короткого часу.

Якщо лікування не дає результатів понад півгодини, можна з високою ймовірністю говорити, що виникли ускладнення. Якщо кома не припиняється більше 4 годин, великий шанс тяжких незворотних неврологічних патологій. Через тривале голодування розвивається набряк мозку, некроз окремих ділянок. Через надлишок катехоламінів зменшується тонус судин, кров в них починає застоюватися, виникають тромбози і дрібні крововиливи.

У літніх діабетиків гіпоглікемічна кома може ускладнюватися інфарктами і інсультами, пошкодженням психіки. Можливі й віддалені наслідки – рання деменція, епілепсія, хвороба Паркінсона, енцефалопатія.