Дифілоботріоз

Що таке дифілоботріоз? Причини виникнення, діагностику та методи лікування розберемо в статті.

Визначення хвороби. Причини захворювання

Дифілоботріоз – це інвазивне захворювання людини, що викликається паразитуванням кишкових стрічкових гельмінтів роду Diphyllobothrium (переважно Diphyllobothrium latum). Клінічно характеризується синдромом ураження шлунково-кишкового тракту, токсико-алергічними реакціями і в важких випадках розвитком B12-дефіцитної (мегалобластної) анемії.

Етіологія

• Тип – Plathelmintes (плоскі черви)
• Клас – Cestoidea (цестоди)
• Загін – Pseudophyllidea (лентеци)
• Сімейство – Diphyllobothriidae (дифілоботриїди)
• Рід – Diphyllobothrium (лентець)
• Види – Diphyllobothrium latum (широкий лентець), Diphyllobothrium minus (малий лентець), Diphyllobothrium strictum (вузький лентець), Diphyllobothrium Tungussicum (Тунгуський лентець), D. klebanovskii, D. Dendriticum і інші.

Найбільш поширений і відомий паразитичний вид лентеців у людини – широкий лентець, відомий науці з XVII століття. Є найдовшим з цестод – його довжина в окремих випадках може досягати 25 метрів. Травна, дихальна і кровоносна системи відсутні. Головка (сколекс) паразита витягнута в довжину, сплющена з боків, її розмір становить 3-5 мм. Вона має спеціальні бічні щілини (ботрії), за допомогою яких черв’як прикріплюється до слизової оболонки тонкого кишечника.

Від головки відходить тіло паразита (стробіла), що має довжину до 20-25 метрів. Воно складається з великого числа (до 4000) члеників (проглотид), покритих спеціальним епітелієм, з виростами (мікротріхіями), що здійснюють функцію харчування. Також на епітелії є спеціальні отвори, які виділяють ферменти, які захищають хробака від агресії середовища господаря. М’язова система представлена двома шарами (кільцевим і поздовжнім). Ширина члеників в середній частині хробака значно перевищує їх довжину (тому паразит і носить назву “Широкий лентець”).

Тіло лентеця підрозділяється на молоді і зрілі проглотиди. У початковій частині тіла статеві органи відсутні. Лентець є гермафродитом: в зрілих члениках знаходиться статевий апарат у вигляді розетковидної матки (видно як темна пляма в середині членика) з яйцях паразита в ній, а на бічних поверхнях члеників знаходяться насінники. Сформовані яйця мають вигляд широкого двоконтурного овалу жовтуватого кольору з кришечкою на одному кінці і горбком на іншому. Їх розмір досить великий – 70 х 45 мкм. За добу один паразит може виділяти до двох мільйонів незрілих яєць, які частково утримуються в зрілих члениках і при розпаді члеників в калових масах). Ці яйця в подальшому потрапляють в прісноводну водойму, де і відбувається їх подальший розвиток.

Життєздатність яєць при сприятливих умовах зберігається до шести місяців, в вигрібних ямах життєздатні до семи тижнів. Зниження температури води збільшує час розвитку зародка, але підвищує виживаність яєць. Є відомості про можливість розвитку яєць в слабосоленій морській воді (гирлах річок). Вони малостійкі до дії прямих сонячних променів і дії дезинфікуючих засобів.

Через 6-16 днів при сприятливих умовах (температура води не нижче +15°С) з яєць у воді виходять вільно плаваючі зародкові личинки округлої форми (корацидії), вкриті віями. Вони заковтується дрібними прісноводними рачками (циклопами і діаптомусами) – першими проміжними господарями. У кишечнику рачка корацидій позбавляється від оболонки і вій і утворює онкосферу, яка через 2-3 тижні після проникнення в тіло перетворюється в тканинну первинну форму – процеркоїд (розмір до 60 мкм).

Надалі рачки стають їжею для прісноводних риб, що поїдають планктон. Вони є другим проміжним господарем, в тілі яких (в м’язах і ікрі) процеркоїди проходять стадію розвитку і через 3-4 тижні перетворюються в плероцеркоїди – несегментовані личинки білого кольору довжиною до 2-3 см, які мають головку (сколекс). Так як вони мають інвазійну здатність, риба з личинками стає джерелом небезпеки для людей.

Часто первинна мирна риба стає джерелом їжі для хижих риб (третій проміжний господар і т.д.), в організмі яких відбувається накопичення плероцеркоїдів (пасивне переселення паразитів). Тому такі хижаки, як окунь, минь, деякі лососеві і щука, є джерелом підвищеної небезпеки для людини при порушенні технології приготування страв.

Епідеміологія

Захворювання поширене переважно в Північній півкулі в смузі помірного клімату. Його осередки повсюдно зустрічаються в Сибіру, Далекому Сході, в Європі, північних районах США, Австралії. Є повідомлення про вогнища в Екваторіальній Африці.

Проміжний господар – прісноводні рачки. Додатковий господар – прісноводні риби (в тому числі планктонні риби і далі, що їх поїдають їх, хижі риби). Остаточний господар – людина, ведмідь, свиня, собака і інші ссавці (всеїдні або хижі), в кишечнику яких може паразитувати від одного (найчастіше) до декількох десятків черв’яків.

Механізм передачі – фекально-оральний (аліментарний шлях). Як джерело зараження виступає недостатньо оброблена і непросолена прісноводна риба та ікра (частіше щуча), уражена личинками паразита. Людина джерелом зараження для інших людей не є і епідеміологічної небезпеки не представляє.

В основному хворіють рибалки, туристи і їх сім’ї, любителі свіжої прісноводної риби.

Сезонності не відзначається, так як “дику” рибу люди вживають постійно. Сприйнятливість загальна, імунітет після перенесеного захворювання не формується. Термін життя паразита в людини – до 25 років.

Симптоми дифілоботріоза

Від моменту зараження інкубаційний період може становить в середньому близько 40-60 днів. Виразність проявів захворювання залежить від кількості в організмі гельмінтів, часу їх паразитування і властивостей конкретної людини. Часто хворий не відчуває взагалі ніяких явних змін стану (латентний перебіг), однак при ретельному розпитуванні можна виявити деякі незвичайні для нього явища.

Найчастіше звертає на себе увагу поступове зниження працездатності, підвищена стомлюваність, слабкість, порушення сну, періодичні запаморочення і головні болі. Нерідкі періодичні шкірні висипання різного характеру при відсутності явної причини (іноді по типу кропивниці), погіршення перебігу наявних хронічних захворювань, відсутність адекватного ефекту на проведену з їх приводу терапію. Можливий періодичний безпричинний субфебрилітет (підвищення температури тіла до 37,5 °С).

У половини хворих виявляються ті чи інші симптоми ураження шлунково-кишкового тракту, що проявляються у вигляді періодичного дискомфорту в животі різної локалізації, нудота, метеоризм, здуття, нестійкий стілець (від запорів до помірної діареї). Іноді спостерігається підвищення апетиту (можлива і зворотна реакція – зниження апетиту), слинотеча, металевий присмак у роті і перекручення смаку.

При запущених випадках і розвитку вираженої анемії відзначається:

• наростаюча блідість шкірних покривів;
• розвиток глоситу Гунтера (рельєфний язик з яскраво червоними плямами, згодом придбає відтінок малинового кольору з “лакованою” поверхнею);
• порушення роботи серця;
• виражені запаморочення;
• підвищена дратівливість;
• виражена слабкість і нездатність займатися будь-якою діяльністю.

У важких ситуаціях відбувається збільшення печінки і селезінки, з’являються набряки (переважно нижніх кінцівок), набрякле обличчя біло-матового кольору, розлади чутливості. З боку серцево-судинної системи відзначається зниження артеріального тиску, тахікардія і розширення меж серця.

У вагітних захворювання протікає кілька важче, часто розвивається виражена анемія, підвищений ризик розвитку токсикозу. Негативний вплив на плід максимально в першому триместрі вагітності і виражається в розвитку гіпоксії і гіпотрофії (кисневому голодуванні і порушенні харчування), затримці загального розвитку і порушеннях розвитку нервової системи.

Патогенез дифілоботріоза

Після вживання зараженої риби в результаті перетравлення звільняється личинка лентеця – плероцеркоїд, яка в тонкому кишечнику людини прикріплюється до слизової оболонки за допомогою присосок – ботрій. Там відбувається її зростання і розвиток: личинка всією поверхнею свого тіла активно поглинає в просвіті кишечника живильні речовини, вітаміни і мікроелементи.

Приблизно через місяць від моменту зараження черв’як досягає статевої зрілості і починає відокремлювати яйця, періодично відкидаючи частину зрілих, наповнених яйцями члеників.

У процесі росту і розвитку паразита на організм людини виявляється ряд патологічних впливів:

1. в результаті присмоктування до слизової оболонки відбувається місцеве порушення її цілісності, будови та функціонування – порушується кровообіг, харчування тканин, зміна нервової провідності і порушення травлення;
2. поглинання лентецом великої кількості поживних речовин, вітамінів і заліза викликає аліментарне виснаження різного ступеня вираженості, розвиток специфічної В12-дефіцитної (іноді фолієвої) анемії, інші гіповітамінози, загострення і тривалий перебіг наявних хронічних захворювань;
3. життєдіяльність великого хробака в кишечнику людини неминуче супроводжується виділенням значної кількості продуктів переробки, які, всмоктуючись з кишечника, потрапляють в кров і розносяться по всьому організму, викликаючи токсико-алергічну перебудову організму і пригнічення імунної відповіді.

Класифікація та стадії розвитку дифілоботріоза

За варіантами перебігу виділяють дві форми дифілоботріоза:

• латентну (приховану);
• маніфестну (з клінічними проявами).

За наявністю або відсутністю ускладнень захворювання буває:

• неускладненим;
• ускладненим (мегалобластна анемія, непрохідність кишечника і інше).

Існує три ступеня тяжкості:

• легка (відсутність клінічної симптоматики або слабко виражені прояви, явні лабораторні зміни, часто захворювання виявляється як випадкова знахідка при обстеженні або виході паразита);
• середньотяжка (поява клінічної симптоматики середньої інтенсивності, може спостерігатися слабо виражена анемія, серйозні ускладнення відсутні);
• важка (наявність значимо вираженої клінічної картини, виражених лабораторних змін, анемії середнього або важкого ступеня, яскравою картиною ускладнень).

Ускладнення дифілоботріоза

Кишкова непрохідність утворюється при значному скупченні паразитів в кишечнику. Характерні: затримка стільця, підвищення газоутворення, наростання інтоксикації, підвищення температури тіла, біль у животі різної інтенсивності, нудота, блювота. Такий стан вимагає хірургічного втручання.

В12 дефіцитна анемія виникає внаслідок конкурентного поглинання лентецом вітаміну В12 і зниження рівня гемоглобіну, який викликає зменшення обсягу кисню, що доставляється до тканин. Виявляється широким набором симптомів: блідість з лимонним відтінком, зниження працездатності, тахікардія і задишка. Далі може розвинутися міокардіодистрофія і периферичні набряки. При аускультації вислуховуються функціональні анемічні шуми, на ЕКГ спостерігається зниження сегмента ST і розширення шлуночкового комплексу. З’являються розлади чутливості, особливо в нижніх кінцівках, відчуття “повзання мушок” по шкірі, іноді відбуваються розлади психіки. В окремих випадках спостерігається ураження кортикоспинальних шляхів (фунікулярний мієлоз), що веде до рухових порушень – від легкої слабкості до нижньої спастичної параплегії (похитування при ходьбі). Можливі порушення гостроти зору. Падає синтез нейротрансмітерів, що викликає зниження когнітивної функції, деменцію, скороминущу депресію. Збільшується печінка і селезінка, розвивається глосит Гюнтера, відчуття печіння язика, атрофія слизової верхнього відділу кишечника і шлунка, з’являється перекручення смакових відчуттів, тяжкість в епігастрії, можливе виникнення шуму у вухах.

Діагностика дифілоботріоза

Лабораторна діагностика:

• клінічний аналіз крові – на початковому етапі може відзначатися помірно виражена еозинофілія і відносний лімфоцитоз, загальні лейкоцити зазвичай не змінені; при запущених і важких випадках розвивається анемія – зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів при збереженні високого колірного показника; в невеликій кількості виявляються мегалобластні клітини, в еритроцитах – тільця Жолі (уламки ядер нормобластов), помірна тромбоцитопенія і підвищення ШОЕ;
• біохімічний аналіз крові – при важких формах відбувається зниження рівня фолієвої кислоти і вітаміну В12, підвищення рівня загального білірубіну за рахунок непрямої фракції і гіпопротеїнемія (вкрай низький рівень білка в крові);
• копроовоскопія – виявляються численні яйця широкого лентеця в нативному мазку калу;
• пряма візуалізація тіла хробака при відриві його частини і виході з прямої кишки при дефекації;
• ПЛР калу (метод невідпрацьований і широкого практичного застосування не має).

Критерії діагностики:

• характерний епідеміологічний анамнез (перебування на території з вогнищем дифілоботріоза, вживання недостатньо обробленої свіжої прісноводної риби);
• неспецифічна клінічна картина (диспепсичні розлади, що поєднуються з періодичними алергічними проявами);
• ознаки В12-дефіцитної анемії (клінічні і лабораторні);
• виявлення яєць паразита в калі або обривків стробіли.

Диференціальна діагностика:

• інші паразитарні захворювання кишкової і позакишкової груп (пряма лабораторна діагностика паразитів);
• анемія Аддісона-Бірмера (відсутність алергічних проявів, еозинофілії, болі в області грудини, в основному зрілий вік хворих, відсутність епідеміологічного анамнезу);
• гемолітична анемія (відсутність еозинофілії і характерного епідеміологічного анамнезу, гемоглобінурія, підвищення ГГТ);
• інші види анемії (характерна лабораторна діагностика);
• патологія шлунково-кишкового тракту терапевтичного характеру (дані лабораторного та інструментального обстеження, відсутність виявлення яєць паразита в калі).

Лікування дифілоботріоза

Лікування проводиться, як правило, в амбулаторних умовах і зазвичай не вимагає спеціальної підготовки. Стаціонарне лікування і особлива підготовка застосовуються лише при запущених, ускладнених захворюваннях і станах, обтяжених вираженою супутньою патологією.

У спеціальній дієті немає необхідності, лише іноді при скруті спорожнення кишечника (запорах) показано застосування проносних засобів з метою видалення загиблого хробака.

Медикаментозне лікування проводиться дозволеними до застосування протипаразитарними препаратами, що зачіпають життєдіяльність паразитичних черв’яків даного ряду. Зазвичай тривалість застосування становить не більше одного дня.

Після проведення лікування бажано упевнитися в виході всього хробака при дефекації (у тому числі сколекса), хоча при повільній перистальтиці кишечника можливо розчинення загиблого паразита травними соками господаря.

У деяких випадках показано призначення дієти з підвищеним вмістом заліза, застосування препаратів заліза, нормалізація мікрофлори кишечника за рахунок засобів пробіотичного ряду.

За перехворілими встановлюється спостереження протягом 3-6 місяців з обов’язковим неодноразовим контролем аналізів калу на я / глист в паразитологічній лабораторії, виконаними з інтервалом в один місяць.

Прогноз. Профілактика

Прогноз захворювання сприятливий за умови його своєчасного виявлення (до появи ускладнень) і ефективного лікування. Настає повне вилікування.

З метою успішної профілактики зараження слід використовувати комплекс заходів, спрямованих на розрив шляху розвитку і поширення паразита:

1. попередження забруднення навколишнього середовища і природних прісноводних водойм фекаліями людини (санітарний контроль очисних споруд, стічних вод, водойм, грамотне облаштування домашніх туалетів в прибережній зоні);
2. дотримання технології приготування риби (ГОСТ):
3. правильна оброблення;
4. тонкі шматки і дрібну рибу смажити не менше 20 хвилин, великі шматки і велику рибу смажити не менше 40 хвилин з обов’язковим прикривання сковороди кришкою;
5. вміст солі при засолюванні риби та ікри не менше 9%, при домашньому посол використовувати 2 кг солі на 10 кг риби при тривалості посолу не менше двох діб;
6. попереднє виморожування риби при температурі не менше 15 ° С протягом не менше 24 годин, при температурі -18 ° С не менше чотирьох днів, при температурі -6 ° С не менше семи днів;
7. вялення риби не менше трьох тижнів з попередніми посолом в перебігу 2-3 дні;
8. не вживати недостатньо термічно оброблену рибу в процесі приготування, не їсти свіжосолену ікру (особливо щучью), строганину;
9. регулярне планове обстеження людей, що відносяться до групи ризику (рибалки і їх сім’ї, мисливці, працівники харчової промисловості, моряки, любителі свіжої річкової риби), і їх своєчасне лікування.