Деменція

Деменція – це синдром, що виникає при ураженні головного мозку і характеризується порушеннями в когнітивній сфері (сприйняття, увага, гнозис, пам’ять, інтелект, мова, праксис). Розвиток і прогресування даного синдрому призводить до порушень у трудовій і повсякденній (побутовій) діяльності.

Близько 50 млн. Людей у світі страждають на деменцію. До 20% в популяції старше 65 років страждають деменцією різного ступеня тяжкості (5% в популяції – важка деменція). У зв’язку зі старінням населення, особливо в розвинених країнах, питання діагностики, лікування та профілактики деменції є вкрай гостро соціальними. Уже зараз сумарний економічний тягар старечих деменцій становить приблизно 600 млрд. $ США або 10% всесвітнього ВВП. Приблизно 40% випадків деменції припадають на розвинені країни (Китай, США, Японія, Індія, Франція, Німеччина, Італія, Бразилія).

Причини захворювання

Причиною деменції, в першу чергу, є хвороба Альцгеймера (займає 40-60% всіх деменцій), судинне ураження мозку, хвороба Піка, алкоголізм, хвороба Крейцфельдта-Якоба, пухлини ГМ, хвороба Гентінгтона, ЧМТ, інфекції (сифіліс, ВІЛ і ін.), дисметаболічні розлади, хвороба Паркінсона і т. д.

Розглянемо докладніше найпоширеніші з них.

• Хвороба Альцгеймера (ХА, сенільна деменція типу Альцгеймера) – це хронічне нейродегенеративне захворювання. Характеризується відкладенням в нейронах головного мозку Aβ-бляшок і нейрофібрилярних клубочків, що призводить до смерті нейрона з подальшим розвитком когнітивної дисфункції у хворого.

У доклінічній стадії майже відсутні будь-які симптоми захворювання, проте патологоанатомічні ознаки хвороби Альцгеймера, такі як наявність Aβ в корі головного мозку, тау-патологія, порушення ліпідного транспорту в клітинах, мають місце. Головний симптом даної стадії – порушення короткочасної пам’яті. Однак дуже часто забудькуватість списують на вік і стрес. Клінічна стадія (рання деменція) розвивається лише через 3-8 років з початку підвищення рівня бета-амілоїду в головному мозку.

Рання деменція виникає, коли синаптична передача порушується і відбувається загибель нервових клітин. До погіршення пам’яті приєднується апатія, афазія, апраксія, порушення координації. Критика до свого стану втрачається, але не повністю.

В стадії помірної деменції яскраво виражено сильне зниження словникового запасу хворого. Втрачаються навички письма, читання. На цьому етапі починає страждати довгострокова пам’ять. Людина може не дізнаватися своїх знайомих, родичів, «жити в минулому» (погіршення пам’яті згідно «закону Рібо»), стає агресивною, плаксивою. Координація також погіршується. Повна втрата критики до свого стану. Можливе виникнення нетримання сечі.

• Судинна деменціяє причиною 15% всіх деменцій. Вона розвивається внаслідок атеросклерозу судин головного мозку, гіпертонічної хвороби, закупорки судини емболом або тромбом, а також при системних васкулітах, що призводить в подальшому до ішемічних, геморагічних і змішаних інсультів. Провідною ланкою в патогенезі судинних деменцій є ішемія ділянки головного мозку, що призводить до загибелі нейронів.
• Хвороба Піка– хронічне захворювання центральної нервової системи, що характеризується ізольованою атрофією кори головного мозку, частіше – лобових і скроневих часток. В нейронах цієї галузі виявляють патологічні включення – тільця Піка.

Дана патологія розвивається в 45-60 років. Тривалість життя – близько 6 років.

Хвороба Піка є причиною деменції приблизно в 1% випадків.

• Хвороба Крейцфельдта – Якоба ( «коров’ячий сказ») – пріонна хвороба, яка характеризується вираженими дистрофічними змінами в корі головного мозку.

Пріони – це особливі патогенні білки з аномальною структурою, які не містять генома. Потрапляючи в чужий організм, формують амілоїдні бляшки, які руйнують нормальну структуру тканини. У разі хвороби Крейцфельдта-Якоба вони викликають губчасту енцефалопатію.

• Деменція у ВІЛ-інфікованих розвивається внаслідок прямої токсичної дії вірусу на нейрони. Уражаються переважно таламус, біла речовина, базальні ганглії. Деменція розвивається приблизно у 10-30% заражених.

До інших причин деменцій відносять хорею Гантінгтона, хвороба Паркінсона, нормотензивну гідроцефалію та інше.

Симптоми захворювання

• Розлади пам’яті. Порушення короткочасної і довготривалої пам’яті. Конфабуляції, псевдоремінісценції, кріптомнезії. При хворобі Альцгеймера пам’ять уражається відповідно до закону Рібо: «Спочатку забуваються події найближчого минулого, потім, у міру прогресування захворювання, амнезія поширюється на більш віддалені події».
• Розлади мислення. Уповільнення мислення, конкретність мислення, непослідовність, зісковзування, мовні стереотипії.
• Порушення орієнтації в місці, часі, власної особистості.
• Порушення вищих функцій. Афазія, агнозія, апраксія.
• Розлад уваги. Неможливість реагувати відразу на кілька стимулів, уповільнення перемикання уваги.
• Розлади поведінки та емоцій. Депресивні і маніакальні стани, агресивність, неохайність, жадібність, егоїстичність, сексуальне розгальмування, конфліктність, уразливість, емоційна лабільність, апатія, абулія, безтурботність.
• Порушення критики. Критика до свого стану, а також до того, що відбувається навколо може зменшуватися, а також повністю втрачатися.
• Порушення сприйняття. Ілюзії і галюцинації.

Клінічна картина судинної деменції відрізняється від деменції типу Альцгеймера рядом ознак:

1. Захворювання розвивається у віці 50-65 років.
2. Також, як і при ХА, при судинній деменції погіршується пам’ять за законом Рібо, проте на перших етапах захворювання це не так виражено і не є провідним симптомом.
3. Критика до свого стану зберігається майже на всіх етапах хвороби, хворий відчуває свою безпорадність, просить про допомогу.
4. Є виражена емоційна лабільність, плаксивість, іпохондричність, в’язкість, загострення особистісних рис. Агресивна поведінка не характерно.
5. «Мерехтіння» симптомів. Залежно від гемодинаміки стан хворого може поліпшуватися або, навпаки, погіршуватися.
6. Можливе виникнення гострої психотичної симптоматики (в основному, затьмарення свідомості) на тлі різкого погіршення кровотоку.
7. Мова і моторні навички при безінсультному перебігу не страждають.

На відміну від наведених вище патологій, головним симптомом хвороби Піка є сильний розлад особистості. Порушення пам’яті розвиваються набагато пізніше. У хворого повністю відсутня критика до свого стану (анозогнозія), є виражені розлади мислення, волі і потягів. Характерна агресивність, грубість, гіперсексуальність, стереотипність у мові і діях. Автоматизовані навички зберігаються довго.

Деменція при хворобі Крейцфельдта – Якоба проходить 3 стадії:

1. Продрома. Симптоми малоспецифічні – безсоння, астенія, втрата апетиту, зміни в поведінці, погіршення роботи пам’яті, порушення мислення. Втрата інтересів. Хворий не може доглядати за собою.
2. Стадія ініціації. Приєднуються головний біль, зорові порушення, порушення чутливості, погіршується координація.
3. Розгорнута стадія. Тремор, спастичний параліч, хореоатетоз, атаксія, атрофія, верхнього рухового нейрона, важка деменція.

Деменція у ВІЛ-інфікованих

Симптоми:

• порушення короткочасної і довготривалої пам’яті;
• повільність, в тому числі уповільнення мислення;
• дезорієнтація;
• неуважність;
• афективні розлади (депресії, агресія, афективні психози, емоційна лабільність);
• патологія потягів;
• дурненька поведінка;
• гіперкінези, тремор, порушення координації;
• порушення мови, зміна почерку.

Патогенез

Сенільні Aβ-бляшки складаються з бета-амілоїду (Aβ). Патологічне відкладення цієї речовини є наслідком збільшення рівня продукції бета-амілоїду, порушенням агрегації і кліренсу Aβ. Неправильна робота ферменту неприлізіну, APOE-молекул, лізосомальних ферментів і т. д. Призводить до утруднення метаболізму Aβ в організмі. Подальше накопичення β-амілоїду і його відкладення у вигляді сенильних бляшок призводить спочатку до зниження передачі в синапсах і, в кінцевому підсумку, до повної нейродегенерації.

Однак амілоїдна гіпотеза не пояснює всього різноманіття явищ при хворобі Альцгеймера. В даний час вважають, що відкладення Aβ є лише пусковим механізмом, який запускає патологічний процес.

Існує також теорія тау-білка. Нейрофібрилярні клубочки, які складаються з дистрофічних нейритів і тау-білка неправильної структури, порушують процеси транспорту всередині нейрона, що призводить спочатку до порушення проведення сигналів в синапсах, а в подальшому – до повної загибелі клітини.

Не останню роль у виникненні вищеописаних патологічних процесів відіграє генетична схильність. Наприклад, у носіїв алелі APOE e4 розвиток головного мозку відрізнялвся від розвитку тих, в чиєму геномі він був відсутній. У носіїв гомозиготного генотипу APOE e4 / APOE e4 кількість амілоїдних відкладень на 20-30% вище, ніж у генотипів APOE e3 / APOE e4 і APOE e3 / APOE e3. З чого випливає, що, найімовірніше, АРОЕ e4 порушує агрегацію APP.

Також цікавим є той факт, що ген, який кодує білок APP (попередник Aβ), локалізується в 21 хромосомі. Майже у всіх людей з синдромом Дауна після 40 років виявляється деменція, подібна Альцгеймера.

Крім усього іншого, величезну роль в патогенезі хвороби Альцгеймера грає дисбаланс нейротрансмітерних систем. Дефіцит ацетилхоліну і зниження продукуючого його ацетилхолінестерази корелює з когнітивними порушеннями при сенильній деменції. Холінергічний дефіцит зустрічається і при інших деменція.

Однак на даному етапі розвитку подібні дослідження не відповідають на всі питання етіології та патогенезу хвороби Альцгеймера, що ускладнює лікування, а також раннє виявлення патології.

Класифікація та стадії розвитку захворювання

Перша класифікація – за ступенем тяжкості. 

Деменція буває легкого, помірного та тяжкого ступеня тяжкості. Для визначення тяжкості застосовують методику Клінічна оцінка деменції (CDR). У ній розглядають 6 факторів: 

• пам’ять;
• орієнтація;
• судження і здатність вирішувати виникаючі проблеми;
• участь в громадських справах;
• домашня активність;
• особиста гігієна і самообслуговування.

Кожен фактор може вказувати на ступінь тяжкості деменції: 0 – немає порушень, 0,5 – «сумнівна» деменція, 1 – легка деменція, 2 – помірна деменція, 3 – важка деменція.

Клінічна оцінка деменції (CDR). Таблиця
Клінічна оцінка деменції	0 Відсутнє	0,5 Під питанням	1 Слабке	2 Помірне	3 Помірне
Пам’ять	Зниження пам’яті немає або легка нестійка забудькуватість	Постійна легка забудькуватість, неповне запам’ятовування минулих подій, забуває лише незначні деталі подій	Помірне зниження пам’яті, особливо на недавні події, що відбивається на повсякденній діяльності	Виражене зниження пам’яті; згадується тільки добре завчена інформація; все нове швидко забувається	Виражене зниження пам’яті; спогади фрагментарні
Орієнтування	Повністю зорієнтований	Повністю зорієнтований, за винятком легких порушень орієнтування в зв’язку подій	Помірно дезорієнтований в зв’язку подій, орієнтований в місці на момент обстеження, може бути дезорієнтований географічно поза місцем обстеження	Сильно дезорієнтований в зв’язку подій; зазвичай дезорієнтований в часі і часто – в місці	Орієнтується тільки у власній особистості
Судження та здатність вирішити виникаючі проблеми	Справляється з повсякденними проблемами, успішно веде справи, в т. ч. і фінансові, здатний тверезо міркувати, на тому ж рівню, що і раніше	Легке зниження здатності вирішувати виникаючі проблеми, встановлювати схожість і відмінність	Відчуває помірні труднощі при вирішенні виникаючих проблем, встановленні подібностей і відмінностей; соціальний інтелект, як правило, збережений	Виражене зниження здатності протидіяти новим викликам, встановлювати подібності та відмінності; соціальний інтелект, як правило, знижений	Нездатний розсудливо міркувати і вирішувати виникаючі проблеми
Участь у громадських справах	Самостійно функціонує на колишньому рівні в роботі, в соціальних групах (громадська робота тощо), здатний самостійно ходити в магазин	Легке порушення функціонування в зазначених видах діяльності	Нездатний функціонувати самостійно в зазначених видах діяльності, хоча все ще може бути залучений до деяких з них; нормально виглядає з боку	Самостійна діяльність поза домом неможлива. Обстежуваного можна брати на заходи, в яких беруть участь не тільки члени сім’ї	Самостійна діяльність поза домом неможлива. Обстежуваного не можна брати на заходи, в яких беруть участь не тільки члени сім’ї
Повсякденна домашня діяльність і захоплення	Домашня діяльність, захоплення, інтелектуальні інтереси в основному збережені	Домашня діяльність, захоплення, інтелектуальні інтереси злегка знижені	Слабке, але виразне погіршення функціонування вдома; припинив виконувати складні домашні обов’язки; закинув захоплення та інтереси, що вимагають особливих зусиль	Може виконувати тільки просту домашню роботу; інтереси вкрай обмежені, підтримуються слабко	Ніякої осмисленої діяльності вдома
Самообслуговування	Повністю обслуговує себе		Потребує спонукання до дій	Необхідна допомога в одяганні, в гігієні, не може самостійно підтримувати в порядку особисті речі	Дуже часто потребує допомоги і догляду; часте нетримання

Друга класифікація деменції – по локалізації:

1. Коркова. Уражається безпосередньо кора ГМ (хвороба Альцгеймера, алкогольна енцефалопатія);
2. Підкіркова. Уражаються підкіркові структури (судинна деменція, хвороба Паркінсона);
3. Корково-підкіркова(хвороба Піка, судинна деменція);
4. Мультифокальна(хвороба Крейтцфельдта-Якоба).

Третя класифікація – нозологічна. У психіатричній практиці синдром деменції нерідкий і є провідним в захворюваннях.

МКБ-10

• Хвороба Альцгеймера – F00
• Судинна деменція – F01
• Деменція при хворобах, що кваліфікуються у інших розділах – F02
• Деменція неуточнена – F03

Деменція при ХА ділиться на:

• деменцію з раннім початком (до 65 років)
• деменцію з пізнім початком (у 65 років і пізніше)
• атипову (змішаного типу) – включає в себе ознаки і критерії двох перерахованих вище, крім того, до цього виду відносять поєднання деменції при ХА і судинну деменцію.

Захворювання розвивається в 4 стадії:

1. доклінічна стадія;
2. рання деменція;
3. помірна деменція;
4. важка деменція.

Ускладнення

При важкій деменції хворий виснажений, апатичний, не покидає ліжко, вербальні навички втрачаються, мова нескладна. Однак смерть зазвичай настає не через саму хворобу Альцгеймера, а внаслідок розвитку ускладнень, таких як:

• пневмонія;
• пролежні;
• кахексія;
• травми і нещасні випадки.

Діагностика

Для діагностики хвороби Альцгеймера в амбулаторній практиці використовуються різні шкали, наприклад, MMSE. Шкала Хачинского потрібна для диференціальної діагностики судинної деменції та хвороби Альцгеймера. Для виявлення емоційної патології при хворобі Альцгеймера використовують шкалу Бека BDI, шкалу Гамільтона HDRS, а також гериатричну шкалу депресії GDS.

Лабораторні дослідження проводять в основному для диференціальної діагностики з такими патологіями як: метаболічні розлади, СНІД, сифіліс та інші інфекційні та токсичні ураження мозку. Для цього слід провести такі лабораторні тести як: клінічний аналіз крові, біохімічний аналіз крові на електроліти, глюкозу, креатинін, аналіз на гормони ЩЗ, аналіз вітамінів В1, В12 в крові, аналізи на ВІЛ, сифіліс, ОАМ.

При підозрі на метастази в ГМ можливе проведення люмбальної пункції.

З інструментальних методів дослідження використовують:

• ЕЕГ (редукція α-ритму, наростання повільнохвильової активності, δ-активності);
• МРТ, КТ (розширення шлуночків, субарахноїдальних просторів);
• ОФЕКТ (зміни регіонарного мозкового кровотоку);
• ПЕТ (знижений метаболізм тім’яно-скроневої локалізації).

Генетичне дослідження проводять з використанням маркерів БА (мутації в гені PS1, APOE e4)

Діагностика хвороби Піка така ж, як і при хворобі Альцгеймера. На МРТ можна виявити розширення передніх рогів, зовнішню гідроцефалію, особливо передньої локалізації, посилення борозен.

З інструментальних методів обстеження при хворобі Крейцфельдта-Якоба використовують:

• МРТ ГМ (симптом «медових сот» в області хвостатих ядер, атрофія кори і мозочка);
• ПЕТ (знижений метаболізм в області кори великих півкуль, мозочка, підкіркових ядер);
• люмбальна пункція (специфічний маркер в лікворі);
• біопсія мозку.

Діагностика деменції у ВІЛ-інфікованих спрямована в першу чергу на пошук інфекційного агента, з наступною диференціальною діагностикою з іншими деменціями.

Лікування

Препарати для лікування хвороби Альцгеймера діляться на 3 види:

1. інгібітори холінестерази;
2. антагоністи НМДА-рецепторів;
3. інші препарати.

До першої групи належать:

• галантамін;
• донепезил;
• Ривастигмін.

Друга група

• мемантин

До інших препаратів відносять

• Гінко білоба;
• Холіну альфосцерат;
• Селегин;
• Ніцерголін.

Слід розуміти, що хвороба Альцгеймера – невиліковне захворювання, за допомогою препаратів можна лише сповільнити розвиток патології. Хворий зазвичай гине не від самої ХА, а від ускладнень, які описані вище. Чим раніше вдалося виявити захворювання, поставити діагноз і почати правильне лікування, тим вище тривалість життя хворого після постановки діагнозу. Важливим є також якісний догляд за пацієнтом.

Лікування судинної деменції

Лікування вибирають в залежності від конкретної етіології деменції.

Це можуть бути:

• судинорозширювальні засоби;
• антиагреганти і антикоагулянти;
• статини;
• антигіпертензивні препарати.

При судинній деменції також, як і при ХА, можливо застосування інгібіторів холінестерази, мемантина і інших препаратів, наприклад, ноотропів, але це лікування не має цілком обґрунтованої доказової бази.

Для корекції поведінки при хворобі Піка застосовують нейролептики.

При хворобі Крейцфельдта-Якоба існує лише симптоматичне лікування. Використовують Брефельдін А, блокатори Ca-каналів, НМДА-рецепторів, Тилорон.

Деменція у ВІЛ-інфікованих

Противірусні препарати – основа лікування при ВІЛ-інфекції. З інших груп застосовують:

• інгібітори зворотної транскриптази;
• антагоністи НМДА-рецепторів;
• пептид Т;
• блокатори кальцієвих каналів;
• пентоксифілін;
• інгібітори МАО типу Б.

Прогноз. Профілактика

Для профілактики хвороби Альцгеймера не існує специфічних засобів, які б зі 100% ймовірністю рятували б людину від цієї недуги.

Однак багато досліджень показують ефективність деяких заходів, які можуть запобігти або уповільнити розвиток деменції.

1. Фізична активність (покращує кровопостачання мозку, знижує артеріальний тиск, підвищує толерантність тканин до глюкози, збільшує товщину кори головного мозку).
2. Здорове харчування (особливо, середземноморська дієта, насичена антиоксидантами, омега-3, 6 жирними кислотами, вітамінами).
3. Регулярна розумова робота (уповільнює розвиток когнітивних розладів у хворих з деменцією).
4. Замісна гормональна терапія у жінок. Є дані, що гормонотерапія корелює зі зниженим ризиком розвитку деменції на третину.
5. Зниження і контроль артеріального тиску.
6. Зниження і контроль рівня холестерину в сироватці крові. Підвищення холестерину в крові вище 6,5 ммоль / л збільшує ризик розвитку хвороби Альцгеймера в 2 рази.

При хворобі Крейцфельдта-Якоба прогноз несприятливий. Захворювання стрімко прогресує протягом 2-х років. Летальність для важкої форми – 100%, для легкої – 85%.