Безсоння

Безсоння (інсомнія) є розладом сну. Зазвичай воно супроводжується такими симптомами, як денна сонливість, втрата енергії, дратівливість і пригнічений настрій.  Все це може стати причиною збільшення ризику дорожньо-транспортних пригод, а також привести до проблем уваги і навчання. Інсомнія може бути нетривалою, що триває протягом декількох днів або тижнів, або довготривалою, тривалістю більше одного місяця.

Причини безсоння

Безсоння може виникнути в якості самостійного симптому або в результаті іншої психічної або соматичної патології. Факторами ризику, які можуть призвести до безсоння, є психологічний стрес, хронічний біль, зупинка серця, гіпертиреоз, печія, синдром неспокійних ніг, менопауза, деякі ліки, кофеїн, нікотин, і алкоголь. До інших умов виникнення безсоння відносяться робочі нічні зміни і апное.

Депресія також сприяє появі безсоння. Вона призводить до змін функції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, що, в свою чергу, викликає надмірний викид кортизолу, який може привести до погіршення якості сну.

Нічна поліурія, надмірне нічне сечовипускання, як і депресія, можуть значно погіршити сон.

До інших причинх появи безсоння слід віднести:

• вживання психоактивних речовин (психостимуляторів), включаючи деякі ліки, трави, кокаїн, амфетаміни, метилфенідат, арипіпразол, МДМА (метилендіоксиметамфетамін), модафініл;
• торакальна операція (оперативне лікування органів грудної клітини) і хвороба серця;
• викривлення носової перегородки і нічні порушення дихання.

Синдром неспокійних ніг, що викликає безсоння на початковому етапі сну, не дозволяє людині заснути через дискомфортні відчуття і необхідність переміщення ніг або інших частин тіла для того, щоб полегшити ці відчуття.

Періодичне порушення руху кінцівок, яке відбувається під час сну, може викликати збудження, про яке сплячий і не знає.

Біль, травма або стан, який викликає біль, можуть перешкодити людині знайти зручне положення, в якому можна заснути, і, крім того, викликати пробудження.

Також на появу безсоння впливають:

• гормональні зрушення, подібні до тих, що передують менструації або виникають при менопаузі;
• життєві події, такі як страх, стрес, тривога, емоційне або психічне напруження, проблеми з роботою, фінансовий стрес, народження дитини або втрата близької людини;
• шлунково-кишкові питання (печія або запор);
• психічні розлади, такі як біполярні розлади, клінічна депресія, генералізований тривожний розлад, посттравматичний стресовий розлад, шизофренія, обсесивно-компульсивний розлад, деменція і СДУГ (синдром дефіциту уваги і гіперактивності);
• деякі неврологічні розлади, пошкодження головного мозку;
• погана гігієна сну, наприклад, шум або надмірне споживання кофеїну;
• фізичне навантаження (інсомнія у спортсменів в формі збільшуваної латентності натиску сну, викликана тренуванням);
• рідкісне генетичне захворювання, рідкісне невиліковне, спадкове (домінантно-успадковане пріонне) захворювання, при якому хворий помирає від безсоння. Відомо всього 40 сімей, уражених цією хворобою.

Порушення циркадного ритму (наприклад, змінна робота) можуть викликати нездатність спати в певний час доби і надмірну сонливість в інший проміжок часу. Хронічні циркадні порушення ритму характеризуються схожими симптомами.

Зміни в статевих гормонах як у чоловіків, так і у жінок у міру їх старіння можуть частково пояснювати збільшення поширеності порушень сну у людей похилого віку.

В цілому безсоння впливає на людей всіх вікових груп, проте люди, що відносяться до наступних груп, мають більш високу ймовірність придбання безсоння.

Фактори ризику :

• особи віком від 60 років і старше;
• наявність розладів психічного здоров’я, включаючи депресію та інші розлади;
• емоційний стрес;
• робота в нічну зміну;
• зміна часових поясів під час подорожі.

Симптоми безсоння

До симптомів безсоння відносяться:

• труднощі, пов’язані із засипанням, в тому числі ускладнення пошуку зручного положення для сну;
• пробудження вночі і неможливість повернутися до сну, часто є також симптом тривожних розладів. Дві третини пацієнтів з даним захворюванням прокидаються в середині ночі, і більше половини з них мають проблеми з поверненням до сну після пробудження в середині ночі;
• денна сонливість, дратівливість або неспокій;
• раннє ранкове пробудження – пробудження (більше 30 хвилин), що відбувається раніше, ніж хотілося б, з неможливістю повернутися до сну, і до того, як загальний час сну досягне 6,5 годин. Раннє ранкове пробудження часто характерно для депресії.

Погана якість сну може виникнути в результаті, наприклад, синдрому неспокійних ніг, апное сну або серйозної депресії. Безсоння викликане тим, що людина не досягає стадії сну, яка має відновні властивості.

Патогенез

Ґрунтуючись на дані дослідження сну за допомогою полісомнографії вчені припустили, що люди, які страждають порушеннями сну, мають підвищений рівень нічного циркулюючого кортизолу і адренокортикотропного гормону. Також люди, які страждають безсонням, мають підвищену швидкість метаболізму, який не спостерігається у людей з відсутністю інсомнії, навмисно розбуджених під час дослідження сну. Дослідження метаболізму мозку за допомогою позитронно-емісійної томографії (ПЕТ) показують, що люди з безсонням мають більш високу швидкість метаболізму вночі і вдень. Залишається відкритим питання, є ці зміни причинами або ж наслідками тривалого безсоння.

Фізіологічна модель базується на трьох основних висновках, отриманих в результаті досліджень людей з безсонням:

1. Збільшення рівня кортизолу і катехоламінів в сечі, яке передбачає підвищення активності гіпоталамо-гіпофіз-надниркової (ГГН) осі і збудження;
2. Посилення глобальної церебральної утилізації глюкози під час неспання і повільного сну у людей з безсонням;
3. Збільшення швидкості обміну речовин всього тіла і частоти серцевих скорочень у осіб з безсонням.

Всі ці дані в сукупності вказують на дисрегуляцію системи збудження, когнітивної системи і ГДП осі, які сприяють безсонні. Однак точно не встановлено, є гіпервозбуждення наслідком або причиною безсоння. Також були виявлені зміни рівнів інгібіторного нейротрансмітера ГАМК, але результати були непослідовними, і тому наслідки змінених рівнів нейротрансмітера не вдалося однозначно визначити. Дослідження питання, чи управляється інсомнія циркадним (добовим) контролем над сном або залежить від процесу неспання, показали плутані результати, проте в деякій літературі все ж пропонується дерегуляція циркадного ритму, засноване на температурі ядра. Крім іншого, на електроенцефалограмі спостерігалася підвищена бета-активність і зниження дельта-хвильової активності, але наслідки цього також невідомі.

Генетика

Оцінки успадкованого безсоння варіюються від 38% у чоловіків до 59% у жінок. Дослідження геномної асоціації (GWAS) виявило три геномних локуси і сім генів, які впливають на ризик виникнення безсоння, і показало, що безсоння є високо полігенним (тобто захворюванням зі спадковою схильністю). Зокрема, сильна позитивна асоціація спостерігалася для гена MEIS1 як у чоловіків, так і у жінок. Дослідження показало, що генетична архітектура безсоння помітно схожа з психічними розладами та метаболічними ознаками.

Безсоння, речовина-індукована алкоголем

Алкоголь часто використовується як форма самостійного лікування безсоння, що здатна викликати сон. Однак вживання алкоголю перед сном може стати причиною безсоння. Тривале вживання алкоголю пов’язане зі зниженням рівня NREM на третій і четвертій стадії сну, а також придушенням REM сну (сновидінь) і REM фрагментації сну. Часте переміщення між стадіями сну з пробудженнями відбувається через головні болі, необхідності сходити в туалет, зневоднення і надмірного потовиділення. Відскік глутаміну також грає важливу роль у виникненні безсоння: алкоголь блокує глутамін, один з природних стимуляторів тіла. Коли людина перестає пити, організм намагається надолужити згаяне, виробляючи більше глутаміну, ніж йому потрібно. У зв’язку з цим збільшення рівня глутаміну стимулює мозок, в той час як людина, яка вжила алкоголь, намагається заснути, утримуючи її від досягнення найглибших рівнів сну. Припинення хронічного вживання алкоголю також може привести до важкого безсоння. Під час скасування REM сон зазвичай перебільшується як частина ефекту відскоку.

Безсоння, речовина-індукована бензодіазепіном

Як і алкоголь, бензодіазепіни (алпразолам, клоназепам, лоразепам і діазепам), які зазвичай використовуються для лікування безсоння в короткостроковій перспективі (за приписом лікаря або при самолікуванні), погіршують сон в довгостроковій перспективі.

Класифікація та стадії розвитку захворювання

Безсоння підрозділяється на скороминуще (транзиторне), гостре і хронічне.

Транзиторне безсоння триває менше тижня. Воно може бути викликане іншим розладом, змінами середовища сну, часом сну, важкою депресією або стресом. Його наслідки – сонливість і порушення психомоторних показників – аналогічні наслідкам позбавлення сну.

Гостре безсоння – це нездатність стабільно добре спати протягом місяця (але не більше). Про даний тип безсоння свідчить наступ труднощів при засипанні або підтримці тривалого сну. Гостре безсоння також відоме як короткочасне безсоння або ігсомнія, пов’язана зі стресом.

Хронічне безсоння триває довше місяця. Воно може бути викликане іншим розладом або первинним розладом. Люди з високим рівнем гормонів стресу або зрушень в рівнях цитокінів частіше, ніж інші, схильні до хронічного безсоння. Його наслідки можуть варіюватися в залежності від причини виникнення інсомнії. Вони можуть полягати в м’язовій втомі, галюцинаціях і / або розумовій втомі. Хронічне безсоння може викликати двоїння в очах.

Ускладнення

Безсоння може стати причиною таких ускладнень:

• тяжкість і підвищений ризик хронічних захворювань, таких як проблеми з серцем, діабет і високий кров’яний тиск;
• погана функція імунної системи;
• ожиріння;
• психіатричні проблеми, такі як тривожний розлад або депресія;
• уповільнена реакція під час руху;
• низька продуктивність в школі або на роботі.

Діагностика безсоння

У медицині широке застосування отримала оцінка інсомнії за допомогою афінської шкали безсоння. Картина сну людини оцінюється за допомогою восьми різних параметрів, пов’язаних зі сном.

Для діагностики будь-якого порушення сну необхідно проконсультуватися з кваліфікованим фахівцем з сну (сомнолог), щоб вжити відповідних заходів. Анамнез і фізикальне обстеження необхідні для того, щоб виключити інші умови, які можуть бути причиною безсоння. Після того, як всі інші умови виключені зі всебічної історії сну, повинна бути складена історія сну. Вона включає в себе звички сну, які вживаються ліки (за рецептом і без рецепта), алкоголю, нікотину і кофеїну, супутні захворювання і середовище сну. Щоденник сну може бути використаний для відстеження моделей сну людини. При цьому він повинен включати дані про час, коли людина лягає спати, загальний час сну, час початку сну, кількості пробуджень, використанні ліків, часу пробудження і суб’єктивних відчуттів пацієнта вранці. Щоденник сну може бути замінений або підтверджений використанням амбулаторної актіграфії протягом тижня або більше, використовуючи неінвазивний пристрій, який вимірює рух.

У багатьох випадках безсоння поєднується з іншим захворюванням, побічними ефектами від ліків або психологічною проблемою. Приблизно половина всіх виявлених випадків безсоння пов’язане з психічними розладами. При депресії в багатьох випадках «безсоння повинно розглядатися як супутнє захворювання, а не як вторинне»; зазвичай воно передує психіатричним симптомам. «Насправді, цілком можливо, що безсоння пов’язане зі значним ризиком для розвитку подальшого психічного розладу». Інсомнія зустрічається у 60% і 80% людей з депресією. Це може частково бути пов’язано з лікуванням депресії.

Лікування безсоння

Гігієна сну і зміна способу життя , як правило, є першим етапом лікування безсоння. Гігієна сну включає в себе стабілізацію часу сну, вплив сонячного світла, тиху і темну кімнату і регулярні фізичні вправи. Когнітивно-поведінкова терапія може застосовуватися разом з даним видом лікування.

Важливо визначити чи виключити медичні та психологічні причини, перш ніж приймати рішення про лікування безсоння. Більшість лікарів не рекомендують покладатися на снодійні таблетки, так як не бачать в них довгострокової користі.

Стратегії лікування безсоння, які базуються на лікарських препаратах, забезпечують довгострокові поліпшення безсоння і рекомендуються в якості першої лінії лікування і довгостроковій стратегії управління сном.

Музика може поліпшити стан дорослих пацієнтів, які страждають безсонням. Проведення ЕЕГ-БОС-тренінгу довело свою ефективність в лікуванні безсоння з поліпшенням тривалості, а також якості сну. Терапія самодопомоги (певна як психологічна терапія, яка може бути розроблена самостійно) здатна поліпшити якість сну у дорослих пацієнтів з безсонням до невеликого або середнього ступеня.

Техніка парадоксального наміру – це когнітивна техніка рефреймінгу (здатна змінити сприйняття), при якій людина, що страждає безсонням, докладає всіх зусиль для неспання замість того, щоб намагатися заснути вночі (тобто, по суті, бореться зі спробами заснути). Одна з теорій, яка пояснює ефективність даного методу, полягає в наступному: людина добровільно протистоїть бажанням заснути, тим самим знімаючи занепокоєння про продуктивність, яке виникає через необхідність або вимоги організму заснути – пасивної дії. Цей метод показаний для збільшення тяги до сну і зменшення тривожності уявлення, а також для того, щоб знизити суб’єктивну оцінку латентності СН-натиску.

Багато людей з безсонням використовують снодійні таблетки і інші седативні засоби. Такі ліки призначаються більш ніж в 95% випадків.

Антидепресанти

Інсомнія – загальний симптом депресії, тому застосування антидепресантів є ефективним методом лікування безсоння не залежно від того, чи пов’язана хвороба з депресією. У той час, як всі антидепресанти допомагають регулювати сон, деякі з них (такі як амітриптилін, доксепин, міртазапін, тразодон) призначаються саме для лікування безсоння, так як вони здатні надати негайну заспокійливу дію. Амітриптилін і доксепин володіють антигістамінними, антихолінергічними та антиадренергічними властивостями, які сприяють як їх терапевтичному впливу, так і захисту від побічних ефектів. Міртазапін зменшує латентність сну (час, необхідний для того, щоб заснути), підвищує ефективність сну і збільшує загальний обсяг часу, відведений на сон у людей з депресією і безсонням.

Агомелатин – мелатонергічний антидепресант, який поліпшує сон і не викликає денної сонливості  – ліцензований в Європейському Союзі і TGA Australia. Після випробувань в США його розробка для використання була припинена в жовтні 2011 року компанією Novartis, яка придбала права на його продаж у Європейській фармацевтичній компанії Servier.

Прогноз. Профілактика

Допомогти запобігти безсонні або полегшити стан хворого може створення стійкої картини сну. Для цього необхідно лягати спати і прокидатися стабільно в один і той же час. Рекомендується уникати енергійний вправ і вживання будь-яких напоїв з кофеїном за кілька годин до сну, в той час як фізичні вправи на початку дня будуть вельми корисні. У спальні повинно бути прохолодно і темно, а ліжко слід використовувати тільки для сну і статевого життя.

Також важливо дотримуватися пункту гігієни сну – таким терміном позначаються загальні принципи поведінки, які нормалізують сон. Ці принципи є основою правильного сну, яких необхідно дотримуватися. До них відносяться мінімізація вживання кофеїну, нікотину та алкоголю, прагнення до регулярності та ефективності епізодів сну, мінімальне використання ліків, мінімізація денного сну, регулярне виконання фізичних вправ і сприяння позитивного середовищя сну.

Створення позитивного середовища сну сприяє зменшенню симптомів безсоння. Для того, щоб створити сприятливе середовище сну, необхідно видалити об’єкти, які можуть викликати занепокоєння або тривожні думки.