Дифузний токсичний зоб (базедова хвороба)

Дифузний токсичний зоб (синоніми: гіпертиреоз, тиреотоксикоз, хвороба Грейвса, базедова хвороба, хвороба Грейвса-Базедова, токсичний вузловий зоб) – захворювання, обумовлене надходженням в організм великої кількості гормонів щитовидної залози. Надлишок гормонів щитовидної залози негативно впливає на організм людини – виникає тиреотоксикоз, який проявляється порушенням обміну речовин, змінами з боку серцево-судинної, травної, нервової та інших систем організму.

Дифузний токсичний зоб є поширеним захворюванням, зустрічається повсюдно, виникає в будь-якому віці, переважно між 20 і 50 роками і частіше у жінок. Співвідношення числа хворих жінок і чоловіків в неендемічних по зобу районах 7:1. Важливу роль у розвитку захворювання відіграють генетичні чинники.

Етіологія і патогенез

Етіологія остаточно не встановлена. У сироватці крові хворих виявляють тиреостимулюючі імуноглобуліни (ТСІ) або тиреостимулюючі антитіла (ТС_АТ),що представляють собою 7S-IgG. Антитіла утворюються в результаті дефекту або дефіциту Т-супресорів, що призводить до взаємодії одного з “заборонених” клонів Т-лімфоцитів з органоспецифічними антигенами щитовидної залози. В імунологічний процес втягуються В-лімфоцити, що стимулюють утворення ТСІ.

В даний час базедова хвороба розглядається як спадкове аутоімунне захворювання, яке передається багатофакторним (полігенним) шляхом. Фактори провокують розвиток захворювання: психічні травми, гострі і хронічні інфекції (грип, ангіна, ревматизм), черепно-мозкові травми, надмірна інсоляція, вагітність, прийом великих доз йоду ( “йод-Базедов”), захворювання носоглотки.

Розвиток клінічної картини захворювання пов’язаний зі збільшенням чутливості адренорецепторів до катехоламінів, активацією катаболізму білків, що супроводжується зменшенням екскреції з сечею азоту, фосфору, калію і сечової кислоти. Тиреоїдні гормони впливають на вуглеводний обмін, їх надлишок гальмує перехід вуглеводів в жири, знижує вміст глікогену в печінці, підсилює мобілізацію жиру з депо і викликає схуднення хворих. Надлишок тиреоїдних гормонів порушує окисне фосфорилювання, що є причиною порушення утворенню АТФ, м’язової слабкості і субфебрилітету.

Симптоми

Захворювання характеризується численними і різноманітними симптомами. Спільними є скарги на дратівливість, плаксивість, підвищену збудливість, порушення сну, тремор, м’язова слабкість, пітливість, непереносимість спеки, втрату маси тіла, незважаючи на нормальний або підвищений апетит, статеві розлади. У жінок в пременопаузі буває олігоменорея або аменорея.Характерні скарги на серцебиття, задишку, а у літніх – на напади стенокардії.

Хворі виглядають моложавими, неспокійними, метушливими. Шкіра тонка, бліда, тепла, волога, має знижену еластичність. Часто спостерігається ламкість нігтів, випадіння волосся, стійкий дермографізм. Характерний тремор пальців і кінчика язика.

Провідними в клініці тиреотоксикозу є зміни серцево-судинної системи: тахікардія, що досягає 100 ударів в хвилину в спокої і 200 ударів при фізичному навантаженні; екстрасистолія і пароксизмальна миготлива аритмія; посилення першого тону і систолічний шум над всіма точками; кардіомегалія; збільшення пульсового тиску. При прогресуванні захворювання розвиваються ознаки хронічної серцевої недостатності.

Шлунково-кишковий тракт уражається у половини хворих. Порушення іноді можуть бути вираженими і займати центральне місце в клінічній картині захворювання. У хворих розвиваються болі в животі, з’являється прискорений кашкоподібний стілець, нудота, блювота. Ці симптоми можуть виникнути гостро, нагадуючи ниркову або печінкову кольку і загострення виразкової хвороби шлунка.

Специфічні прояви дифузного токсичного зобу – дифузний зоб, ураження очей і шкіри.

Зоб може мати дольчату будову і бути асиметричним. Відповідно до класифікації О.В. Миколаєва виділяють 5 ступенів збільшення щитовидної залози:

• I – залозу не видно, але прощупується перешийок;
• II – залозу видно при ковтанні, пальпуються перешийок і збільшені частки;
• III – симптом “товстої шиї”;
• IV – виражений зоб, зміна конфігурації шиї;
• V – зоб дуже великих розмірів.

Над залозою вислуховується судинний шум, що свідчить про тиреотоксикоз. При інших формах зоба цей шум відсутній.

Cимптоми ураження очей підрозділяються на спастичні і механічні. Спастичні симптоми обумовлені підвищенням симпатичного тонусу і проявляються блиском очей, розширенням очних щілин, рідкісним миготінням. Характерні пильний або переляканий погляд, відставання повік при погляді вниз, при погляді вгору хворий не може примружити очі, при погляді прямо видно смужка склери над райдужкою. Ці симптоми можуть бути без екзофтальму, зменшуються або зникають повністю при лікуванні тиреотоксикозу.

Механічні симптоми складають Офтальмопатія Грейвса, що включає екзофтальм, офтальмоплегію і здавлення структур очної ямки. Екзофтальм розвивається в результаті запальної інфільтрації зовнішніх м’язів очей і ретробульбарної клітковини, що супроводжується збільшенням їх обсягу. Офтальмоплегія – слабкість зовнішніх м’язів очей, що приводить до парезу погляду вгору і конвергенції, косоокості і диплопии різного ступеня вираженості. Здавлення структур очної ямки проявляється хемозом, кон’юнктивітом і набряком повік.

Специфічне ураження шкіри називається претибіальною мікседемою, розташовується на передній поверхні гомілки. Уражена шкіра потовщена, відмежована від здорової, нагадує апельсинову шкірку. На її поверхні можуть з’явитися бляшки, папули або вузлики.

У літніх хворих метаболічні прояви тиреотоксикозу можуть бути стертими, а в клінічній картині переважають млявість, адинамія, слабкість. У таких хворих до розвитку тиреотоксикозу з’являються симптоми патології серцево-судинної системи. Приєднання тиреотоксикозу, навіть легкої форми, викликає прогресування ХСН, розвиток порушень ритму (екстрасистолії і пароксизмальної миготливої аритмії), поява застійних явищ у великому і малому колах кровообігу.

Ускладнення тиреотоксикозу

Серцева недостатність розвивається в результаті як прямої дії Т4 і Т3 на міокард, так і їх периферичних ефектів. Пряма дія проявляється збільшенням роботи серця і ЧСС. Підвищення збудливості передсердь є причиною екстрасистолії і миготливої аритмії. Периферичні ефекти обумовлені підвищенням обміну речовин в периферичних тканинах, що супроводжується збільшенням кровотоку. Тривале поєднання центральної та периферичної дії Т4 і Т3 призводить до погіршення компенсації серцево-судинної системи і ХСН.

Тиреотоксичний криз – це швидке наростання проявів тиреотоксикозу. Тиреотоксичного кризу розвиваються зазвичай у нелікованих або неправильно лікованих хворих після травм, невідкладних операцій, шоку і тиреоїдектомії. Припускають, що пусковим фактором кризу є швидке підвищення рівнів вільних радикалів Т4 і Т3. Виявляється криз вираженим занепокоєнням, надзвичайної дратівливістю, делірієм, високою (до 40 ° С) температурою, артеріальною гіпотонією, тахікардією, блювотою і проносом.

Діагностика

Наявність характерної клінічної картини захворювання, скарг хворого та даних в сімейному анамнезі аутоімунних захворювань, особливо щитовидної залози, дозволяють практично відразу ж припустити діагноз гіпертиреоз.

Визначення в крові гормонів щитовидної залози і ТТГ

Загальний T4 і вільний T4 підвищені майже у всіх хворих з тиреотоксикозом. Загальний T3 і вільний T3 також підвищені (менше ніж у 5% хворих підвищений тільки загальний T3, тоді як загальний T4 залишається нормальним – такі стани називають T3-тиреотоксикозом). Базальний рівень ТТГ сильно знижений, або ТТГ не визначається.

Поглинання радіоактивного йоду⁽¹²³I або ¹³¹I) щитовидною залозою

Для оцінки функції щитовидної залози важливий тест на поглинання невеликої дози радіоактивного йоду протягом 24 год. Через 24 години після прийому всередину дози ¹²³I або ¹³¹I вимірюється захоплення ізотопу щитовидною залозою і потім виражається в процентному співвідношенні. Необхідно враховувати, що поглинання радіоактивного йоду істотно залежить від вмісту йоду в їжі і в навколишньому середовищі. Високе поглинання радіоактивного йоду характерно для токсичного зобу.

Радіонуклідне сканування

Функціональний стан щитовидної залози можна визначити в тесті з захопленням радіофармпрепарату (радіоактивного йоду або технецію пертехнетата). При використанні ізотопу йоду області залози, які захоплюють йод, видно на сцинтиграмі. Функціонуючі області не візуалізуються і називаються «холодними».

Супресивні проби з T3 або T4

При тиреотоксикозі поглинання радіоактивного йоду щитовидною залозою під впливом екзогенних тиреоїдних гормонів (3 мг левотироксину одноразово або по 75 мкг / доб ліотироніну всередину протягом 8 діб) не зменшується. Останнім часом цю пробу використовують рідко, оскільки розроблені високочутливі методи визначення ТТГ і методи сцинтиграфії щитовидної залози. Проба протипоказана при захворюваннях серця і літнім хворим.

Ультразвукове дослідження (УЗД), або ехографія, або ультрасонографія.

Для дифузного токсичного зобу характерно збільшення обсягу щитовидної залози (збільшення обсягу понад 18 см³ у жінок і більше 25 см³ у чоловіків), посилення кровотоку в щитовидній залозі.

ЕКГ

ЕКГ фіксує наявність відхилень в роботі серцево-судинної системи.

Встановлення причини тиреотоксикозу

1. Тиреостимулюючі аутоантитіла – маркери дифузного токсичного зобу. Випускаються набори для визначення цих аутоантитіл методом імуноферментного аналізу (ІФА).
2. Всі аутоантитіла до рецепторів ТТГ (включаючи тиреостимулюючі і тиреоблокуючі аутоантитіла) визначають, вимірюючи зв’язування IgG з сироватки хворих з рецепторами ТТГ. Ці аутоантитіла виявляються приблизно у 75% хворих з дифузним токсичним зобом. Проба на всі аутоантитіла до рецепторів ТТГ простіше і дешевше, ніж проба на тиреостимулюючі аутоантитіла.
3. Антитіла до мієлопероксидази специфічні для дифузного токсичного зобу (а також для хронічного лімфоцитарного тиреоїдиту), тому їх визначення допомагає відрізнити дифузний токсичний зоб від інших причин тиреотоксикозу.
4. Сцинтиграфію щитовидної залози проводять у хворих з тиреотоксикозом і вузловим зобом, щоб з’ясувати:
   • Чи є автономний гіперфункціонуючий вузол, який накопичує весь радіоактивний йод і пригнічує функцію нормальної тиреоїдної тканини.
   • Чи є множинні вузли, які накопичують йод.
   • Чи є пальповані вузли холодними (гіперфункціонуюча тканина розташовується між вузлами).

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз проводять з тривожними станами, при яких, як і при тиреотоксикозі, виявляють тахікардію, тремор, дратівливість, слабкість, втрату маси тіла. Але при тривожних станах зазвичай відсутні метаболічні порушення, характерні для тиреотоксикозу.

Феохромоцитома має однакові клінічні прояви з тиреотоксикозом: напади серцебиття, пітливість, непереносимість спеки. Але при феохромоцитомі лабораторні дані (концентрація Т3 і Т4, поглинання Т3) нормальні.

Двосторонній екзофтальм може розвиватися при злоякісній гіпертонії, ХОЗЛ, синдромі Кушинга, уремії, алкоголізмі, що мають відмінні від тиреотоксикозу клінічні прояви. На відміну від тиреотоксикозу при цих захворюваннях виявляють низькі титри тиреостимулюючих або тиреоблокуючи антитіл. Супресорна проба з Т3 нормальна.

Лікування

Лікування спрямоване на обмеження вироблення тиреоїдних гормонів. Існують три підходи: застосування антитиреоїдних засобів, видалення тканини залози хірургічним шляхом і її руйнування за допомогою ¹³¹I.

Антитиреоїдні препарати

Антитиреоїдні препарати (тіамазол, пропілтіоурацил, йодиди і ін.) Зменшують йодування тироксину в щитовидній залозі шляхом блокади включення атома йоду в молекулу тироксину, прискорюють виведення з щитовидної залози йодидів і пригнічують активність ферментних систем, що беруть участь в окисленні йодидів в йод.

Тіамазол (мерказоліл) – синтетична антитиреоїдна речовина – призначають всередину після їжі (при легких і середніх формах тиреотоксикозу – по 0,005 г 3-4 рази на день, при важкій формі – по 0,01 г 3-4 рази на день). Після настання ремісії (через 5-6 тижнів) добову дозу зменшують кожні 5-10 днів по 0,005-0,01 г і підбирають мінімальну підтримуючу дозу (0,005 г 1 раз на день або через день).

Пропілтіоурацил призначають по 75-100 мг / доб, у важких випадках – до 300-600 мг / добу в декілька прийомів, підтримуюча доза 25-150 мг / доб. У пропілтіоураціла є важлива перевага перед тіамазолом: він пригнічує периферичне перетворення Т4 в Т3 і швидше зменшує симптоматику тиреотоксикозу.

Антитиреоїдну підтримуючу терапію продовжують 1-2 роки, після чого у 40-65% хворих настає стійка ремісія або повне лікування, ознаками яких є зменшення зоба, нормалізація супресивної проби з Т3, зникнення антитіл до рецептора ТТГ.

Антитиреоїдні засоби мають різні побічні ефекти: нудоту, блювоту, порушення функції печінки, біль в суглобах і м’язах. Головний побічний ефект – лейкопенія. Легка лейкопенія розвивається приблизно у 10% хворих і не є протипоказанням для продовження лікування. Антитиреоїдні препарати відміняють при зменшенні гранулоцитів до 1500 мкл^-1.У 0,2% хворих можливо гострий розвиток агранулоцитозу. У деяких хворих розвиваються алергічні реакції, які усуваються Н1-блокаторами. Доцільний перехід на інший препарат. При агранулоцитозі і важких алергічних реакціях слід скасувати будь-які антитиреоїдні препарати.

Йодиди (калію йодид і перхлоріт, натрію йодид, трийодтиронін і ін.). Швидше блокують вивільнення Т4 і Т3 з щитовидної залози, ніж антитиреоїдні препарати, але їх ефект тимчасовий. Йодиди застосовують головним чином при тиреотоксичному кризі, у комплексній терапії з антитиреоїдними засобами і для підтримки еутиреозу на початку лікування ¹³¹I.

При важкому тиреотоксикозі показані глюкокортикоїди, що знижують рівень Т4. Призначають дексаметазон 2 мг через 6 год. Для зменшення адренергічних проявів тиреотоксикозу (тахікардії, тремору, пітливості) застосовують в-адреноблокатори. Найчастіше використовують пропранолол по 40-120 мг / доб.

При антитиреоїдної терапії тривала ремісія настає менш ніж у 50% хворих. Рецидиви виникають зазвичай протягом 4-6 міс після відміни препаратів. Тому кожні 4-6 тижнів необхідно проводити клінічне дослідження хворих і визначати рівень Т4 і ТТГ в сироватці.

Хірургічне лікування

Резекція щитовидної залози призводить до швидкого ефекту. Більшість хворих виліковуються повністю. Рецидиви розвиваються у віддалений період тільки у 10% хворих. Хірургічне лікування показано молодим хворим при неефективності антитиреоїдної терапії; хворим, які відмовляються від ¹³¹I, і вагітним з важким тиреотоксикозом або його рецидивом.

Всім хворим необхідна передопераційна підготовка, протягом якої необхідно домогтися еутиреозу за допомогою антитиреоїдних препаратів. Після цього призначають йодиди (наприклад, йодид калію по 1-2 краплі всередину 3 рази на добу), одночасно триває прийом антитиреоїдних препаратів. Йодиди підсилюють кровотік в щитовидній залозі і прискорюють інволюцію її тканини.

Субтотальну резекцію повинен проводити досвідчений хірург, в руках якого операція буває ефективною і безпечною. Під час операції можливі кровотечі та пошкодження поворотного нерва, що приводить до парезу голосових зв’язок. Післяопераційний період іноді ускладнюється інфекціями, гіпотиреозом і гіпопаратиреозом, рідко виявляється минуща, яка не потребує лікування гіпокальціємія.

Лікування радіоактивним йодом

Радіоактивний йод вважається засобом вибору, він так само ефективний, як і хірургічний метод. Лікування радіоактивним йодом показано літнім, так як операція у них пов’язана з високим ризиком; молодим, у яких тиреотоксикоз рецидивував після хірургічного лікування, і тим хворим, у яких є важка супутня хвороба, яка є протипоказанням до операції.

Застосовують зазвичай дозу ¹³¹I 5,9 МБк на 1 г розрахункової маси щитовидної залози, що викликає гіпотиреоз. Його профілактику проводять заміщають дозами левотироксину. Можливе застосування меншої дози – 3 МБк на 1 г маси залози, але гіпотиреоз наступає значно пізніше. Тому одночасно призначають антитиреоїдні препарати і пропранолол. Ефект терапії виявляється протягом 2-3 міс. Хворого необхідно обстежити щомісяця і вимірювати рівень Т4 в сироватці. Якщо ефект не проявляється протягом місяця, лікування слід повторити.

Лікування радіоактивним йодом звичайними дозами має кумулятивний ризик гіпотиреозу: протягом 10 років він виникає у 50-70% хворих. Гіпотиреоз розвивається повільно і приховано, може проявитися важкими ускладненнями. Тому рекомендується раннє призначення левотироксину в заміщаючих дозах.

Рідкісним ускладненням є променевий тиреоїдит, що розвивається через 7-10 діб після прийому 131I і обумовлений вимиванням гормонів з тканини залози. Виявляється тиреоїдит тереотоксичним кризом або декомпенсацією серцевої недостатності, які розвиваються у хворих з важким тиреотоксикозом і супутньої ХСН II А-Б ст. Тому таким хворим призначають антитиреоїдні засоби. За 3 доби до прийому 131I їх скасовують і знову призначають через 3-4 дні після нього.

Встановлено, що лікування радіоактивним йодом не збільшує ризик раку щитовидної залози, лейкозу та розвитку генетичних порушень. Ризик радіоактивного йоду порівняємо з ризиком барієвої клізми або внутрішньовенної урографії.

Лікування тиреотоксичного кризу

Лікування тиреотоксичного кризу направлено на максимально швидке зменшення проявів тиреотоксикозу. Хворого необхідно помістити в прохолодну палату, в якій можлива подача зволоженого кисню. Регідратація з внутрішньовенним введенням сольового розчину і глюкози з комплексом вітамінів В. Показано введення глюкокортикоїдів, які відновлюють резерв кори надниркових залоз, знижується при кризі.

При шоці необхідно внутрішньовенне ведення вазопресорів (норадреналіну, дофаміну, ізопротеренола, добутаміну або амринона). Пароксизм миготливої ​​аритмії, що розвинувся, купіруют внутрішньовенним введенням новокаїнаміду або дизопіраміду, аймоліна або кордарона.

Гіпертиреоз зменшується швидким і тривалим прийомом всередину антитиреоїдних препаратів (наприклад, 100 мг пропілтіоурацилу кожні 2 год). Одночасно внутрішньовенно або перорально водять великі дози йоду – до 1 г / доб з метою гальмування секреції гормонів. В комплекс лікування кризу повинні бути включені β-адреноблокатори. Призначають пропранолол всередину по 40-80 мг кожні 6 год або внутрішньовенно по 2 мг при ретельному електрокардіологічному контролі.

Доцільно продовження внутрішньовенного введення дексаметазону по 2 мг або преднізолону по 30 мг кожні 6 год. Глюкокортикоїди гальмують секрецію тиреоїдних гормонів, порушують утворення в тканинах Т3 з Т4 і нормалізують активність кори надниркових залоз. Терапію кризу продовжують до нормалізації загального стану хворих. Після цього розробляють систему планового лікування тиреотоксикозу.