Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ)

Що таке хронічне обструктивне захворювання легень? Причини виникнення, діагностику та методи лікування розберемо в статті.

Визначення хвороби. Причини захворювання

Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) – захворювання, яке набирає обертів, просуваючись в рейтингу причин смерті людей старше 45 років. На сьогоднішній день хвороба стоїть на 6-му місці серед провідних причин смертності в світі, за прогнозами ВООЗ в 2020 р ХОЗЛ займе вже 3-е місце.

Дана хвороба підступна тим, що основні симптоми хвороби, зокрема, при тютюнопалінні проявляються лише через 20 років після початку куріння. Воно довгий час не дає клінічних проявів і може протікати безсимптомно, проте, у відсутності лікування непомітно прогресує обструкція дихальних шляхів, яка стає незворотною і веде до ранньої непрацездатності та скорочення тривалості життя в цілому. Тому тема ХОЗЛ є в наші дні особливо актуальною.

Важливо знати, що ХОЗЛ – це первинно хронічне захворювання, при якому важлива рання діагностика на початкових стадіях, так як хвороба має тенденцію до прогресування.

Якщо лікар поставив діагноз «Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ)», у пацієнта виникає ряд питань: що це значить, наскільки це небезпечно, що змінити в способі життя, який прогноз перебігу хвороби?

Отже, хронічне обструктивне захворювання легень або ХОЗЛ – це хронічне запальне захворювання з ураженням дрібних бронхів (повітроносних шляхів), яке призводить до порушення дихання за рахунок звуження просвіту бронхів. З плином часу в легенях розвивається емфізема. Так називається стан, при якому знижується еластичність легенів, тобто їх здатність стискатися і розширюватися в процесі дихання. Легені при цьому перебувають постійно ніби в стані вдиху, в них завжди, навіть під час видиху, залишається багато повітря, що порушує нормальний газообмін і призводить до розвитку дихальної недостатності.

Причинами захворювання ХОЗЛ є:

• вплив шкідливих факторів навколишнього середовища;
• тютюнопаління;
• чинники професійної шкідливості (пил, що містить кадмій, кремній);
• загальне забруднення навколишнього середовища (вихлопні гази автомобілів, SO_2,NO2);
• часті інфекції дихальних шляхів;
• спадковість;
• дефіцит α1-антитрипсину.

Симптоми хронічної обструктивної хвороби легень

ХОЗЛ – хвороба другої половини життя, частіше розвивається після 40 років. Розвиток хвороби – поступовий тривалий процес, частіше непомітний для пацієнта.

Звернутися до лікаря змушують задишка і кашель – найпоширеніші симптоми захворювання (задишка майже постійна; кашель частий і щоденний, з виділеннями мокротиння вранці).

Типовий пацієнт з ХОЗЛ – людина 45-50 років, що палить, скаржиться на часту задишку при фізичному навантаженні.

Кашель – один з найбільш ранніх симптомів хвороби. Він часто недооцінюється пацієнтами. На початкових стадіях хвороби кашель носить епізодичний характер, але пізніше стає щоденним.

Мокрота також відносно ранній симптом захворювання. На перших стадіях вона виділяється в невеликих кількостях, в основному вранці. Характер слизовий. Гнійна рясна мокрота з’являється під час загострення захворювання.

Задишка виникає на більш пізніх стадіях захворювання і відзначається спочатку тільки при значному і інтенсивному фізичному навантаженні, посилюється при респіраторних захворюваннях. Надалі задишка модифікується: відчуття нестачі кисню під час звичайних фізичних нагрузок змінюється важкою дихальною недостатністю і через час посилюється. Саме задишка стає частою причиною для того, щоб звернутися до лікаря.

Коли можна запідозрити наявність ХОЗЛ?

Ось кілька питань алгоритму ранньої діагностики ХОЗЛ:

• чи кашляєти ви кожен день по кілька разів? Чи турбує це вас?
• Чи виникає при відкашлювання мокротиння або слиз (часто / щодня)?
• У Вас швидше / частіше з’являється задишка, в порівнянні з однолітками?
• Ви старше 40 років?
• Палите ви і чи доводилося палити раніше?

При позитивно відповіді більш ніж на 2 питання необхідно проведення спірометрії з бронходілятаціонним тестом. При показнику тесту ОФВ₁/ ФЖЄЛ ≤ 70 визначається підозра на ХОЗЛ.

Патогенез хронічної обструктивної хвороби легень

При ХОЗЛ страждають як дихальні шляхи, так і тканини легенів – легенева паренхіма.

Починається захворювання в дрібних дихальних шляхах з закупорки їх слизом, що супроводжується запаленням з формуванням перибронхіального фіброзу (ущільнення сполучної тканини) і облітерації (заростання порожнини).

При сформуваній патології бронхотичний компонент включає:

• гіперплазію слизових залоз (надлишкове новоутворення клітин);
• слизове запалення і набряк;
• бронхоспазм і закупорку дихальних шляхів секретом, що призводить до звуження дихальних шляхів і збільшення їх опору.

Емфізематозний компонент призводить до руйнування кінцевих відділів дихальних шляхів – альвеолярних стінок і підтримуючих структур з утворенням значно розширених повітряних просторів. Відсутність тканинного каркаса дихальних шляхів призводить до їх звуження внаслідок тенденції до динамічного спадання під час видиху, що стає причиною експіраторного колапсу бронхів.

До всього іншого, руйнування альвеолярно-капілярної мембрани впливає на газообмінні процеси в легенях, знижуючи їх дифузну здатність. В результаті цього виникають зменшення оксигенації (кисневе насичення крові) і альвеолярної вентиляції. Відбувається надмірна вентиляція недостатньо перфузуючих зон, що призводить до зростання вентиляції мертвого простору і порушення виведення вуглекислого газу СО_2. Площа альвеолярно-капілярної поверхні зменшена, але може бути достатньою для газообміну в стані спокою, коли ці аномалії можуть не проявлятися. Однак при фізичному навантаженні, коли потреба в кисні зростає, якщо додаткових резервів газообмінних одиниць немає, то виникає гіпоксемія – недолік змісту кисню в крові.

Гіпоксемія при тривалому існуванні у пацієнтів з ХОЗЛ включає ряд адаптивних реакцій. Пошкодження альвеолярно-капілярних одиниць викликає підйом тиску в легеневій артерії. Оскільки правий шлуночок серця в таких умовах повинен розвивати більший тиск для подолання зрослого тиску в легеневій артерії, він гіпертрофується і розширюється (з розвитком серцевої недостатності правого шлуночка). Крім того, хронічна гіпоксемія здатна викликати збільшення еритропоезу, який згодом збільшує в’язкість крові і підсилює правошлуночкову недостатність.

Класифікація та стадії розвитку хронічної обструктивної хвороби легень

 

Стадія перебігу ХОЗЛ	Характеристика	Найменування і частота належних досліджень
I. легка	Хронічний кашель і продукція мокроти зазвичай, але не завжди. ОФВ1 / ФЖЄЛ ≤ 70% ОФВ1 ≥ 80% належних величин	Клінічний огляд, спірометрія з бронходилятаціонним тестом 1 раз в рік. У період ХОЗЛ – загальний аналіз крові та рентгенографія органів грудної клітини.
II. середньотяжка	Хронічний кашель і продукція мокроти зазвичай, але не завжди. ОФВ1 / ФЖЕЛ ≤ 50% ОФВ1 <80% належних величин	Обсяг і частота досліджень ті ж
III. тяжка	Хронічний кашель і продукція мокроти зазвичай, але не завжди. ОФВ1 / ФЖЕЛ ≤ 30% ≤ОФВ1 <50% належних величин	Клінічний огляд 2 рази на рік, спірометрія з бронходилятаціонним тестом і ЕКГ 1 раз в рік. У період загострення ХОЗЛ – загальний аналіз крові та рентгенографія органів грудної клітини.
IV. вкрай важка	ОФВ1 / ФЖЕЛ ≤ 70 ОФВ1 <30% належних величин ОФВ1 <50% належних величин в поєднанні з хронічною дихальною недостатністю або правошлуночковою недостатністю	Обсяг і частота досліджень ті ж. Сатурація киснем (SatO2) – 1-2 рази на рік

Ускладнення хронічного обструктивного захворювання легень

Ускладненнями ХОЗЛ є інфекції, дихальна недостатність і хронічне легеневе серце. Також у пацієнтів з ХОЗЛ з більшою частотою зустрічається бронхогенна карцинома (рак легенів), хоча вона не є безпосереднім ускладненням хвороби.

Дихальна недостатність – стан апарату зовнішнього дихання, при якому або не забезпечується підтримання напруги і СО₂ в артеріальній крові на нормальному рівні, або воно досягається за рахунок підвищеної роботи системи зовнішнього дихання. Виявляється, головним чином, задишкою.

Хронічне легеневе серце – збільшення і розширення правих відділів серця, яке відбувається при підвищенні артеріального тиску в малому колі кровообігу, розвинене, в свою чергу, в результаті легеневих захворювань. Основною скаргою пацієнтів також є задишка.

Діагностика хронічної обструктивної хвороби легень

Якщо у пацієнтів кашель, виділення мокротиння, задишки, а також були виявлені фактори ризику розвитку хронічної обструктивної хвороби легень, то у них у всіх повинен передбачатися діагноз ХОЗЛ.

Для того, щоб встановити діагноз, враховуються дані клінічного обстеження (скарги, анамнез, фізикальне обстеження).

При фізикальному обстеженні можуть виявлятися симптоми, характерні для довго викликаного бронхіту: «годинникових скелець» і / або «барабанних паличок» (деформація пальців), тахіпное (прискорене дихання) і задишка, зміна форми грудної клітини (для емфіземи характерна бочкообразна форма), мала рухливість її під час дихання, западіння міжреберних проміжків при розвитку дихальної недостатності, опущення меж легенів, зміна перкуторного звуку на коробковий, ослаблене везикулярне дихання або сухі свистячі хрипи, які посилюються при форсованому видиху (тобто швидкому видиху після глибокого вдиху). Тони серця можуть прослуховуватися насилу. На пізніх стадіях може мати місце дифузний ціаноз, виражена задишка, з’являються периферичні набряки. Для зручності захворювання поділяють на дві клінічні форми: емфізематозний і бронхотичний. Хоча в практичній медицині частіше зустрічаються випадки змішаної форми захворювання.

Найважливіший етап діагностики ХОЗЛ – аналіз функції зовнішнього дихання (ФЗД). Він необхідний не тільки для визначення діагнозу, але і для встановлення ступеня тяжкості захворювання, складання індивідуального плану лікування, визначення ефективності терапії, уточнення прогнозу протікання хвороби і оцінки працездатності. Встановлення процентного співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ найчастіше застосовується в лікувальній практиці. Зменшення обсягу форсованого видиху в першу секунду до форсованої життєвої ємкості легенів ОФВ1/ФЖЄЛ до 70% – початкова ознака обмеження повітряного потоку навіть при збереженій ОФВ1>80% належної величини. Низька пікова швидкість потоку повітря на видиху, незначно змінюється при застосуванні бронходилятаторів також говорить на користь ХОЗЛ. При вперше діагностованих скаргах і зміни показників ФЗД спірометрія повторюється протягом року. Обструкція визначається як хронічна, якщо вона фіксується не менше 3-х разів за рік (незважаючи на проведене лікування), і діагностується ХОЗЛ.

Моніторування ОФВ₁ – важливий метод підтвердження діагнозу. Спіреометричний вимір показника ОФВ₁ здійснюється багаторазово протягом декількох років. Норма щорічного падіння ОФВ₁ для людей зрілого віку знаходиться в межах 30 мл на рік. Для пацієнтів з ХОЗЛ характерним показником такого падіння є 50 мл на рік і більше.

Бронхолітичний тест – первинне обстеження, при якому визначається максимальний показник ОФВ_1, встановлюються стадія і ступінь тяжкості ХОЗЛ, а також виключається бронхіальна астма (при позитивному результаті), обирається тактика і обсяг лікування, оцінюється ефективність терапії і прогнозується перебіг захворювання. Дуже важливо відрізнити ХОЗЛ від бронхіальної астми, так як у них часто зустрічаються однаковий клінічний прояв – бронхообструктивний синдром. Однак підхід до лікування одного захворювання відрізняється від іншого. Головна ознака при діагностиці – оборотність бронхіальної обструкції, яка є характерною особливістю бронхіальної астми. Встановлено, що у людей з діагнозом ХОЗЛ після прийому бронхолітика відсоток збільшення ОФВ₁ – менше 12% від вихідного (або ≤200 мл), а у пацієнтів з бронхіальною астмою він, як правило, перевищує 15%.

Рентгенографія грудної клітки має допоміжне значення, так як зміни з’являються лише на пізніх стадіях захворювання.

ЕКГ може виявляти зміни, які характерні для легеневого серця.

ЕхоКГ необхідна для виявлення симптомів легеневої гіпертензії і змін правих відділів серця.

Загальний аналіз крові – за його допомогою можна оцінити показники гемоглобіну і гематокриту (можуть бути підвищені через еритроцитоз).

Визначення рівня кисню в крові (SpO₂₎– пульсоксиметр, неінвазивне дослідження для уточнення вираженості дихальної недостатності, як правило, у хворих з важкою бронхіальною обструкцією. Киснева насиченість крові менше 88%, що визначається в спокої, вказує на виражену гіпоксемію і необхідність призначення оксигенотерапії.

Лікування хронічної обструктивної хвороби легень

Лікування ХОЗЛ сприяє:

• зменшенню клінічних проявів;
• підвищення толерантності до фізичного навантаження;
• профілактиці прогресування хвороби;
• профілактиці та лікуванню ускладнень і загострень;
• підвищення якості життя;
• зниження смертності.

До основних напрямів лікування відносяться:

• ослаблення ступеня впливу чинників ризику;
• освітні програми;
• медикаментозне лікування.

Ослаблення ступеня впливу чинників ризику

Відмова від куріння обов’язкова. Саме це є найбільш ефективним способом, який знижує ризик розвитку ХОЗЛ.

Виробничі шкідливості також слід контролювати і знижувати їх вплив, застосовуючи адекватну вентиляцію і очищувачі повітря.

Освітні програми

Освітні програми при ХОЗЛ включають в себе:

• базові знання про захворювання та загальні підходи до лікування з спонуканням пацієнтів до відмови від тютюну;
• навчання тому, як правильно використовувати індивідуальні інгалятори, спейсери, небулайзери;
• практику самоконтролю із застосуванням пікфлоуметров, вивчення заходів невідкладної самодопомоги.

Навчання пацієнтів займає вагоме місце в лікуванні пацієнтів і впливає на подальший прогноз (рівень доказовості А).

Метод пікфлоуметрії дає можливість пацієнту щодня самостійно контролювати піковий обсяг форсованого видиху – показник, тісно корелює з величиною ОФВ1.

Пацієнтам з ХОЗЛ на кожній стадії показані фізичні тренувальні програми з метою збільшення переносимості фізичних навантажень.

Медикаментозне лікування

Фармакотерапія при ХОЗЛ залежить від стадії захворювання, тяжкості симптомів, вираженості бронхіальної обструкції, наявності дихальної або правошлуночкової недостатності, супутніх захворювань. Препарати, які борються з ХОЗЛ, діляться на засоби для зняття нападу і для профілактики розвитку нападу. Перевагу віддають інгаляційним формам препаратів.

Для купірування таких нападів бронхоспазму призначають інгаляції β-адреностимуляторів короткої дії: сальбутамол, фенотерол.

Препарати для профілактики нападів:

• формотерол;
• тіотропію бромід;
• комбіновані препарати (беротек, Беровент).

Якщо застосування інгаляції неможливо або їх ефективність недостатня, то можливо необхідно застосування теофіліну.

При бактеріальному загостренні ХОЗЛ потрібне підключення антибіотиків. Можуть бути застосовані: амоксицилін 0,5-1 г 3 рази на добу, азитроміцин по 500 мг три доби, кларитроміцин СР 1000 мг 1 раз добу, кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу, амоксицилін + клавуланова кислота 625 мг 2 рази на добу, цефуроксим 750 мг 2 рази на добу.

Зняттю симптомів ХОЗЛ також допомагають глюкокортикоїди, які також вводять інгаляційно (беклометазону дипропіонат, флутиказону пропіонат). Якщо ХОЗЛ протікає стабільно, то призначення системних глюкокортикостероїдів не показано.

Традиційні відхаркувальні і муколітичні засоби дають слабкий позитивний ефект у пацієнтів з ХОЗЛ.

У важких пацієнтів з парціальним тиском кисню 55 мм рт. ст. і менше в спокої показана киснева терапія.

Прогноз. Профілактика

На прогноз захворювання впливає стадія ХОЗЛ і число повторних загострень. При цьому будь-яке загострення негативно позначається на загальному перебігу процесу, тому вкрай бажана якомога більш рання діагностика ХОЗЛ. Лікування будь-якого загострення ХОЗЛ слід починати максимально рано. Важливо також повноцінна терапія загострення, ні в якому разі не допустимо переносити його «на ногах».

Найчастіше люди вирішуються звернутися до лікаря за медичною допомогою, починаючи з II середньотяжкої стадії. При III стадії хвороба починає надавати досить сильний вплив на пацієнта, симптоми стають більш вираженим (наростання задишки і часті загострення). На IV стадії відбувається помітне погіршення якості життя, кожне загострення стає загрозою для життя. Перебіг хвороби стає інвалідизуючим. Ця стадія супроводжується дихальною недостатністю, не виключено розвиток легеневого серця.

На прогноз захворювання впливає дотримання хворим медичних рекомендацій, прихильність до лікування і здорового способу життя. Продовження паління сприяє прогресуванню захворювання. Відмова від куріння призводить до уповільнення прогресування захворювання і уповільнення зниження ОФВ1. У зв’язку з тим, що захворювання має прогресуючий перебіг, багато пацієнтів змушені приймати лікарські засоби довічно, багатьом потрібні поступово зростаючі дози і додаткові засоби в період загострень.

Найкращими засобами профілактики ХОЗЛ є: здоровий спосіб життя, що включає повноцінне харчування, загартовування організму, розумну фізичну активність, і виключення впливу шкідливих факторів. Відмова від куріння – абсолютна умова профілактики загострення ХОЗЛ. Наявні виробничі шкідливості, при постановці діагнозу ХОЗЛ – достатній привід для зміни місця роботи. Профілактичними заходами також є уникнення переохолоджень і обмеження контактів з хворими на ГРВІ.

З метою профілактики загострень пацієнтам з ХОЗЛ показана щорічна протигрипозна вакцинація. Людям з ХОЗЛ у віці 65 років і старше і пацієнтам при ОФВ1 <40% показана вакцинація полівалентною пневмококовою вакциною.

Список літератури

1. Гриппи М.А. Патофизиология легких. М.: Бином, 2014. – 304 с.
2. Дыхательная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких. Под ред. В.А.Игнатьева и А.Н.Кокосова, 2006г., 248с.
3. Игнатьев В.А., Черный С.М. и др. Острая дыхательная недостаточность у больных хронической обструктивной болезнью легких. СПб, Мед Масс Медиа, 2005, 56с.
4. Лещенко И.В. Новые направления в диагностике и лечении хронической обструктивной болезни легких//Тер. Арх. – 2004. – № 3. – с. 77-80.
5. Общая врачебная практика. Национальное руководство в 2 т. Т.1 / под ред. Акад. РАМН И. Н. Денисова, проф. О. М. Лесняк. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 976 с.
6. Терапия: пер. с англ. доп.//гл.ред.А.Г. Чучалин. – М.: ГЭОТАР. – с. 1024
7. Хроническая обструктивная болезнь легких: Моография / Под ред. А.Г. Чучалина. – М.:Атмосфера, 2008. – 367 с.