Агаммаглобулінемія. Хвороба Брутона

Агаммаглобулінемія – спадково обумовлене захворювання, при якому розвивається важкий первинний імунодефіцит (дефект імунного захисту організму) з вираженим зниженням рівня гамма-глобулінів в крові. Недуг проявляється зазвичай у перші місяці і роки життя дитини, коли починають розвиватися повторні бактеріальні інфекції: отит, синусит, пневмонія, піодермія, менінгіт, сепсис. При обстеженні в периферичної крові та кістковому мозку практично відсутні сироваткові імуноглобуліни і B-клітини. Лікування агаммаглобулінемії полягає в довічній замісній терапії.

Агаммаглобулінемія

Агаммаглобулінемія (спадкова гіпогамаглобулінемія, хвороба Брутона) – вроджений дефект гуморального імунітету, обумовлений мутаціями в геномі клітин, що призводить до недостатності синтезу B-лімфоцитів. В результаті порушується утворення імуноглобулінів всіх класів, і їх вміст у крові різко знижується аж до повної відсутності. Низька реактивність імунної системи призводить до розвитку важких повторних гнійно-запальних захворювань ЛОР-органів, бронхів і легенів, шлунково-кишкового тракту і мозкових оболонок. Хвороба Брутона зустрічається виключно у хлопчиків і спостерігається приблизно у 1-5 чоловік з мільйона новонароджених, незалежно від раси та етнічної групи.

Виділяють три форми спадкової агаммаглобулінемії:

зціплена з X-хромосомою (85% всіх випадків вроджених гіпогаммаглобулінемій, хворіють тільки хлопчики)

аутосомно-рецесивна спорадична швейцарського типу (зустрічається у хлопчиків і дівчаток)

зціплена з X-хромосомою і недостатністю гормону росту агаммаглобулінемії (зустрічається вкрай рідко і тільки у хлопчиків)

Причини агаммаглобулінемії

X-зчеплена форма спадкової агаммаглобулінемії виникає внаслідок пошкодження одного з генів X-хромосоми (розташований на Xq21.3-22.2). Цей ген відповідальний за синтез ферменту тирозинкінази, який бере участь в процесі утворення і диференціювання B-клітин. В результаті мутацій цього гена і блокування синтезу брутоновскої тирозинкінази порушується формування гуморального імунітету. При агаммаглобулінемії молоді форми (пре-B-клітини) присутні в кістковому мозку, а їх подальше диференціювання і надходження в кровоносне русло порушено. Відповідно, вироблення всіх класів імуноглобулінів практично не проводиться, і організм дитини стає беззахисним при проникненні хвороботворних бактерій (найчастіше це стрептококи, стафілококи і синьогнійна паличка).

Подібний механізм порушень відзначається і у випадку з іншою формою спадкової агаммоглобулінеміі – зчепленої з X-хромосомою і недостатністю гормону росту. Аутосомно-рецесивна форма розвивається в результаті мутації декількох генів (μ-важких ланцюгів, гена λ5 / 14.1, гена Адапторного білка і гена сигнальної молекули IgА).

Симптоми агаммаглобулінемії

Знижена реактивність гуморального імунітету при агаммаглобулінемії призводить до розвитку повторних гнійно-запальних захворювань вже на першому році життя дитини (як правило, після припинення грудного вигодовування – в 6-8 місяців). При цьому захисні антитіла від матері в організм дитини вже не надходять, а свої імуноглобуліни – не виробляються.

До 3-4 річного віку запальні процеси переходять у хронічну форму зі схильністю до генералізації. Гнійна інфекція при агаммаглобулінемії може вражати різні органи і системи.

З боку ЛОР-органів частіше зустрічаються гнійні гайморити, етмоїдити, отити, причому гнійний отит частіше розвивається на першому році життя дитини, а синусити – в 3-5 років. Із захворювань бронхолегеневої системи спостерігаються повторні бронхіти, пневмонії, абсцеси легенів.

Нерідко зустрічається ураження шлунково-кишкового тракту з наполегливою ​​діареєю (проносами), викликані хронічними інфекційними ентероколітами (основні збудники – кампілобактерії, лямблії, ротавірус). На шкірних покривах часто виявляється імпетиго, мікробна екзема, рецидивуючий фурункульоз, абсцеси і флегмони.

Нерідко буває ураження очей (гнійні кон’юнктивіти), порожнини рота (виразкові стоматити, гінгівіти), кістково-м’язової системи (остеомієліти, гнійні артрити). Перебіг захворювання може ускладнюватися розвитком менінгіту, вірусного енцефаломієліту, поствакцинального паралітичного поліомієліту, сепсису.

Клінічна картина агаммаглобулінемії характеризується поєднанням загальних симптомів, які спостерігаються при гнійної інфекції (висока температура тіла, озноб, болі в м’язах і головний біль, загальна слабкість, порушення сну і апетиту і т. і.) і ознак ураження конкретного органу (кашель, задишка, утруднення носового дихання, гнійні виділення, діарея і т. і.). Будь-яке інфекційне і соматичне захворювання у хворого агаммаглобулінемією протікає важко, довго і супроводжується ускладненнями.

Діагностика агаммаглобулінемії

При клінічному огляді пацієнта з агаммаглобулінемиєю лікарем алергологом-імунологом виявляються ознаки гнійно-запального ураження того чи іншого органу (тканини) і симптоми, що підтверджують знижену реактивність імунної системи: гіпоплазія мигдалин, зменшення периферичних лімфатичних вузлів. Виражені і характерні відставання у фізичному розвитку дитини.

Лабораторне дослідження крові виявляє виражене зниження рівня імуноглобулінів в імунограмі (IgA і IgM гістологічного дослідження лімфоїдної тканини гермінативні (зародкові) центри і плазматичні клітини відсутні.)

Диференціальна діагностика спадкової агаммаглобулінемії проводиться з іншими первинними і вторинними імунодефіцитними станами (генетичними порушеннями, ВІЛ і цитомегаловірусом, вродженою краснухою і токсоплазмозом, злоякісними новоутвореннями і системними порушеннями, імунодефіцитом внаслідок інтоксикації лікарськими препаратами та ін.).

Лікування агаммаглобулінемії

Необхідна довічна замісна терапія антитіловмісними препаратами. Зазвичай використовується введення внутрішньовенного імуноглобуліну, а при його відсутності – нативної плазми від здорових постійних донорів. При вперше встановленого діагнозу агаммаглобулінемії замісне лікування проводиться в режимі насичення до досягнення рівня імуноглобуліну IgG вище 400 мг / дл, після чого при відсутності активного гнійно-запального процесу в органах і тканинах можна переходити до підтримуючої терапії з введенням профілактичних доз препаратів, що містять імуноглобуліни.

Будь-який епізод бактеріальної гнійної інфекції, незалежно від локалізації запального процесу, вимагає проведення адекватної антибактеріальної терапії, яка виконується одночасно з замінним лікуванням. Найчастіше при агаммаглобулінемії використовуються антибактеріальні засоби з групи цефалоспоринів, аміноглікозидів, макролідів, а також антибіотики пеніцилінового ряду. Тривалість лікування при цьому в кілька разів перевищує стандартну при даному захворюванні.

Симптоматичне лікування проводиться з урахуванням конкретного ураження того чи іншого органу (промивання навколоносових пазух носа антисептиками, виконання вібраційного масажу грудної клітки і постурального дренажу при бронхітах і пневмоніях і т. і.).

Прогноз при агаммаглобулінемії

Якщо агаммаглобулінемія виявлена ​​в ранньому віці до настання важких ускладнень, і адекватна стану пацієнта замісна терапія почата вчасно, можливо збереження нормального способу життя протягом багатьох років. Однак в більшості випадків діагностика спадкових порушень гуморального імунітету здійснюється занадто пізно, коли вже розвинулися незворотні хронічні гнійно-запальні захворювання органів і систем організму. У цьому випадку прогноз при агаммаглобулінемії несприятливий.