Ішемічна хвороба серця (ІХС)

Кого з нас хоча б раз в житті не торбув біль в серці? Таких людей, на жаль, дуже мало. У деяких біль в серці виникає одноразово, у інших – досить часто. Причин таких відчуттів досить багато, однією з них є ішемічна хвороба серця. ІХС – що це таке, як виявляється і як з цим справитись розповість ця стаття.

Ішемічна хвороба серця – це захворювання, в результаті якого відбувається невідповідність між потребою серцевого м’яза в кисні і його доставкою до нього. Може бути як гостро протікаючим процесом, так і хронічним.

Причини виникнення

ІХС – це хвороба, яка виникає при недостатньому надходженні крові до серця. До цього призводить ураження коронарних артерій. Таке може статися в наступних випадках:

• атеросклеротичне ураження – є основною причиною виникнення захворювання. Атеросклеротична бляшка, що росте в посудині, закриває його просвіт, внаслідок чого через коронарну артерію проходить менший об’єм крові;
• вроджені генетичні аномалії вінцевих артерій – порок розвитку, який сформувався внутрішньоутробно;
• запальні захворювання вінцевих артерій (коронаріїти), що виникають внаслідок системних захворювань сполучної тканини або вузликового періартеріїту;
• аневризма аорти, яка знаходиться в процесі розшарування;
• сифілітичне ураження стінок коронарних судин;
• тромбоемболія і емболія вінцевих артерій;
• вроджені та набуті вади серця.

Група ризику

До етіологічних чинників можна віднести фактори ризику, які діляться на 2 групи – які змінюються і не змінюються (тобто ті, які залежать від людини, і ті, які людина змінити не може).

• Незмінні фактори ризику:

1. Вік – 61 рік і старше (за деякими джерелами і 51 рік).
2. Обтяжена спадковість – наявність атеросклерозу, ішемічної хвороби серця у найближчих родичів (батьків, бабусь і дідусів).
3. Стать – переважно виникає у чоловіків, ІХС у жінок зустрічається набагато рідше.

• Змінні фактори ризику:

1. Недостатня фізична активність.
2. Тривале підвищення артеріального тиску, далі АТ (артеріальна гіпертензія або гіпертонічна хвороба).
3. Зайва вага і метаболічний синдром.
4. Дисліпідемія – порушення балансу між «хорошими» (ліпопротеїдами високої щільності) і «поганими» (ліпопротеїдами низької щільності) ліпідами в сторону останніх.
5. Тривалий стаж куріння.
6. Супутні порушення з боку вуглеводного обміну – цукровий діабет або тривала гіперглікемія.
7. Порушення в харчуванні – вживання жирної їжі, багатої простими вуглеводами, вживання їжі у великих кількостях, недотримання її режиму прийняття.

Механізми розвитку

ІХС – це те, що визначається як невідповідність між потребою міокарда в кисні і доставкою кисню. Отже і механізми розвитку пов’язані саме з цими двома показниками.

Потреба серця в необхідному йому кількості кисню визначають наступні показники:

• розміри серцевого м’яза;
• скоротність лівого і правого шлуночка;
• величина АТ;
• частота серцевих скорочень (ЧСС).

Збій в доставці кисню відбувається в основному через звуження просвіту вінцевих судин атеросклеротичними бляшками. В уражених судинах відбувається пошкодження їх внутрішньої оболонки, внаслідок чого ендотелій припиняє виділяти судинорозширювальні речовини і починає продукувати судинозвужувальні, які ще більше зменшують просвіт судин.

Ще одним механізмом розвитку є розрив атеросклеротичної бляшки, внаслідок чого тромбоцити прилипають до місця пошкодження судинної стінки, утворюючи тромбоцитарні маси, які закривають просвіт судин, зменшуючи струм прохідної крові.

Види ІХС

Ішемічна хвороба серця класифікується наступним чином:

• РСС – раптова серцева смерть.
• Стенокардія:

1. в спокої;
2. в напрузі (нестабільна, стабільна і вперше виникла);
3. спонтанна.

• Безбольова ішемія.
• Інфаркт міокарда (дрібно і великовогнищевий).
• Кардіосклероз після інфаркту.

Іноді в цю класифікацію включають ще два пункти, такі як серцева недостатність і порушення серцевого ритму. Дана класифікація ІХС була запропонована ВООЗ і практично не змінилася до теперішнього часу. Перераховані вище захворювання є клінічними формами ІХС.

Клінічна картина

Симптоми ІХС залежать від її клінічної форми. Вони можуть відрізнятися за силою, тривалості і характером болю, за наявністю або відсутністю тих чи інших симптомів.

Раптова серцева смерть

Це смерть, яка настала протягом однієї години після появи серцевих симптомів, пов’язана з серцевими причинами, звісно, якій передує втрата свідомості.

Причинами раптової смерті є безпосередньо ІХС, інфаркт міокарда, вроджені вади серця, кардіоміопатії, аномалії вінцевих артерій і синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта (перезбудження шлуночків).

Симптоми даної ІХС (клінічної форми) можуть починатися з невизначених болів за грудиною, потім через кілька тижнів виникає задишка, посилене серцебиття і слабкість. Після виникнення цих симптомів виникає раптова втрата свідомості (в результаті зупинки серця припиняється мозковий кровообіг). При огляді виявляється розширення зіниць, відсутність всіх рефлексів і пульсу, зупинка дихання.

Стабільна стенокардія напруги

Дана форма характеризується виникненням болю за грудиною, який з’являється під час фізичних вправ і / або сильних емоцій, при знаходженні на холоді, а так само можуть з’являтися в спокійному стані, при вживанні великої кількості їжі.

У цій клінічній формі можна трохи докладніше розібратися з тим, що таке, звана ішемічна хвороба. В результаті різноманітних причин, які були описані вище, відбувається ішемія міокарда, причому спочатку страждають шари, які розташовуються під ендокардом. Внаслідок цього порушується скоротлива функція і біохімічні процеси в клітинах: так як немає кисню, то клітини переходять на анаеробний тип окислення, в результаті якого глюкоза розпадається до лактату, що зменшує внутрішньоклітинний pH. Зменшення внутрішньоклітинного показника кислотності призводить до того, що енергія в кардіоміоцитах поступово виснажується.

Крім того, стенокардія призводить до того, що концентрація калію всередині клітини знижується, при цьому концентрація натрію зростає. Через це відбувається збій в процесі розслаблення серцевого м’яза, і вже вдруге страждає скоротлива функція.

Залежно від переносимості серцевого навантаження канадське суспільство кардіологів виділили наступні функціональні класи напруги стенокардії:

1. Функціональний клас (ФК) I – напад стенокардії не викликається при звичайному фізичному навантаженні, а виникає тільки при дуже сильній або тривалій напрузі.
2. ФК II прирівнюється до легкого обмеження фізичної активності. При цьому напад провокується ходьбою більше 200 м по рівній місцевості або підйомом більш ніж на один проліт сходами.
3. ФК III – значне обмеження фізичної активності, при якій біль за грудиною виникає вже при ходьбі по рівній місцевості або підйомі на один сходовий проліт.
4. При IV ФК стенокардії напруги будь-яке фізичне навантаження без виникнення дискомфорту і болю за грудиною неможливе, а також напади можуть виникати і в спокої.

Симптоми ішемічної хвороби включають в себе біль і її еквіваленти (задишка і різка стомлюваність). Біль локалізується за грудиною, триває від 1 до 15 хвилин, має зростаючий характер. Якщо тривалість дискомфорту більше 14 хвилин, є небезпека того, що це вже не стенокардія, а інфаркт міокарда. Існує дві умови припинення неприємних відчуттів: скасування фіз. навантажень або прийом нітрогліцерину під язик.

Біль може бути стискаючого, тупого або розпираючого характеру, при цьому виникає страх смерті. Іррадіація відбувається як в ліві, так і в праві відділи грудної клітини, в шию. Класичною вважається іррадіація в ліву руку, плече і лопатку.

Ознаки ішемічної хвороби серця включають в себе і виникаючі супутні симптоми: нудоту, блювоту, підвищену пітливість, тахікардію і підвищення артеріального тиску. Хворий блідий, завмирає в одній позі, так як найменший рух посилює біль.

Нестабільна стенокардія (НС)

НС – це гостре виникнення ішемії міокарда, тяжкість і тривалість впливу якої недостатня для виникнення інфаркту міокарда.

Даний вид ІХС виникає через наступні причини:

• різкий спазм, тромбоз або емболізація вінцевих артерій;
• запалення коронарних судин;
• розрив або ерозія атеросклеротичної бляшки з подальшим формуванням тромбу на пошкодженій поверхні судини.

До симптомів ішемічної хвороби серця відносять типові та атипові скарги. До типових скарг відноситься тривалий больовий синдром (більше 15 хв.), наявність болю у спокої, а також нічні напади. При атипових скаргах відбувається біль в епігастральній ділянці, розлад травлення, який розвивається гостро, і посилення задишки.

На відміну від інфаркту міокарда, маркерів некрозу в крові немає. Це є головною відмінністю при проведенні диференціальної діагностики.

Стенокардія Принцметала

Цей вид належить до варіантної, при якій неприємні відчуття за грудиною з’являються в спокої, при цьому на електрокардіограмі визначається тимчасовий підйом сегмента ST. Виникає через тимчасовий, що минає спазм, вінцевих артерій, з фізичним навантаженням варіантна стенокардія ніяк не пов’язана. Больовий напад може купіруватися як самостійно, так і після прийому нітрогліцерину.

Ішемічна хвороба серця даного виду характеризується виникненням типового сенокардіотічного болю за грудиною, частіше вночі або рано вранці, тривалістю понад 15 хв. Супутньою ознакою є поява мігрені і синдрому Рейно, а також при наявності даного виду стенокардії дуже часто виявляється наявність аспіринової астми.

Діагностичною ознакою є непритомність яка виникає раптово , внаслідок шлуночкових аритмій, що з’являються під час піку болю.

Причиною ішемії міокарда в даному випадку є не підвищення його потреби в кисні, а просто зниження доставки кисню до серцевого м’яза.

Діагностика ішемічної хвороби серця

Діагностування ІХС включає в себе анамнез, дані фізикального обстеження (описані вище), а також додаткові методи дослідження:

1. ЕКГ – є одним з головних діагностичних методів, одним з перших вказує які під час нападу зміни в міокарді: можливе порушення ритму і провідності. У неясних діагностичних випадках проводиться добове моніторування ЕКГ (холтерівське).
2. Лабораторні дослідження – загальний аналіз крові (немає специфічних змін), біохімічний аналіз крові (підвищення біохімічних маркерів некрозу міокарда: тропонинів, КФК, міоглобіну).
3. Навантажувальні проби – застосовуються для диференціальної діагностики клінічних форм ІХС між собою, а також ІХС з іншими захворюваннями, для визначення індивідуальної переносимості фізичного навантаження, експертизи працездатності або для оцінки ефективності лікування.

Випадки, коли не можна робити навантажувальні проби: недавній інфаркт міокарда (менше 7 діб), наявність нестабільної стенокардії, гостре порушення мозкового кровообігу, тромбофлебіт, лихоманка або наявність вираженої легеневої недостатності.

Суть даної методики полягає в ступінчастому дозованому збільшенні фіз. навантаженні, при якому проводиться одночасний запис електрокардіограми та реєстрація АТ.

Позитивною вважається проба, при якій з’являється типова біль за грудиною, без зміни на ЕКГ. При виникненні ознак ішемії пробу слід негайно припинити.

• Ехокардіографічне дослідження – проведення узд серця, з метою оцінки його скорочувальної здатності. Можливе проведення стрес-узд, при якому оцінюється рухливість структур і сегментів лівого шлуночка при збільшенні частоти серцевих скорочень: після введення добутаміну або фізичного навантаження. Застосовується для діагностики атипових форм стенокардій або при неможливості проведення навантажувальних проб.
• Коронарна ангіографія – є золотим стандартом діагностики ішемічної хвороби серця. Проводиться при важких видах стенокардії або вираженої ішемії міокарда.
• Сцинтиграфія – візуалізація серцевого м’яза, при якій можливе виявлення ділянок ішемії (при їх наявності).

Лікування ІХС

Лікування ішемічної хвороби серця є комплексним і може бути як медикаментозним (консервативні і хірургічні), так і не медикаментозним.

Не медикаментозне лікування ІХС включає в себе вплив на фактори ризику: усунення неправильного харчування, зниження підвищеної маси тіла, нормалізацію фізичних навантажень і АТ, а також корекцію порушень обміну вуглеводів (цукровий діабет).

Медикаментозне лікування грунтується на призначенні різних груп препаратів для найбільш повного і комплексного лікування. Виділяють наступні основні групи ліків:

• Нітрати

1. Короткої дії – використовуються для купірування нападу і не підходять для лікування. До них відноситься нітрогліцерин, ефект якого настає вже через кілька хвилин (від однієї до п’яти).
2. Тривалої дії – до них відносяться ізосорбід моно- і динітрат, використовуються для попередження виникнення нападів.

• Бета-адреноблокатори – для зменшення скоротливості міокарда:

1. Селективні (блокують тільки один вид рецепторів) – метопролол і атенолол.
2. Неселективні (блокують всі симпатичні рецептори, які знаходяться як в серці, так і в інших органах і тканинах) – пропранолол.

• Антиагреганти (аспірин, клопідогрель) – знижують згортання крові шляхом впливу на агрегацію тромбоцитів.
• Статини – симвастатин, ністатин (зменшують концентрацію холестерину в ліпопротеїдах низької щільності, тобто впливають на чинники ризику).
• Метаболічні засоби – предуктал, підвищує доставку кисню до серцевого м’яза.
• Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (лізиноприл, раміприл) або блокатори рецепторів ангіотензину (лозартан, валсартан).

Можливе використання комбінацій даних препаратів.

Оперативне втручання

Хірургічне лікування ішемічної хвороби серця складається з двох основних методів: черезшкірної транслюмінальної коронарної ангіопластики (балонна дилатація) і коронарного шунтування.

1. Балонна дилатація є методом вибору при одно- двух судинному ураженні при нормальній фракції викиду лівого шлуночка. Під високим тиском в звужену ділянку коронарної артерії вводиться балон, який роздувається і фіксується. Можлива імплантація стента, яка запобігає повторному стенозуванню.
2. Коронарне шунтування – операція, при якій створюється анастомоз між внутрішньою грудною артерією або аортою і коронарною артерією нижче місця звужень. В результаті цього відновлюється кровопостачання міокарда. Є методом вибору при дво- або трьох судинному ураженні, зниженні фракції викиду лівого шлуночка менше 45% і при наявності супутньої патології (наприклад, цукрового діабету).

Коронарне шунтування необхідно застосовувати в наступних випадках:

• звуження лівої вінцевої артерії більш ніж на 50%;
• ІХС III і IV функціональних класів, яка не піддається активної терапії;
• виражена ішемія в поєднанні зі звуженням двох і більше коронарних артерій.

Ускладнення після проведення процедур поділяються на ранні та пізні. До ранніх відносяться смерть і виникнення інфаркту міокарда. До пізніх – повторне виникнення стенозу в коронарних артеріях.

Ішемічна хвороба – захворювання грізне, але багато людей не розуміють цього і намагаються лікуватися самостійно, народними засобами. Це може призвести до важких наслідків, аж до смертельного результату.

Лікарі рекомендують застосування народних засобів не замість, а разом з медичним лікуванням або в якості профілактики при наявності факторів ризику. До одних з таких засобів відносяться глід, шипшина, пустирник і гречка. Взагалі, в медицині не можна займатися самолікуванням, особливо при наявності даної патології, і навіть застосування народних засобів повинно бути обговорено з лікарем.

При наявності ішемії серця, лікування і симптоми захворювання дещо відрізняються в залежності від того, яка клінічна форма у даного хворого.

Таким чином, ІХС – небезпечне захворювання як саме по собі, так і з розвитком ускладнень. При своєчасній діагностиці та лікуванні захворювання має сприятливий результат. Головне не затягувати з походом до лікаря, особливо при наявності симптомів або хоча б одного з факторів ризику.