Міжреберна невралгія

Міжреберна невралгія (МРН) – сукупність больових симптомів, що виникають в результаті пошкодження міжреберних нервів.

Міжреберний нерв складають вегетативні, чутливі, рухові волокна. Травматичні, компресійні, запальні впливи надають на міжреберний нерв подразнюючий вплив, в результаті відбувається больова рефлекторна відповідь по ходу міжреберних проміжків.

Причини захворювання

Сьогодні в науковому середовищі виділяється цілий ряд причин міжреберної невралгії:

• защемлення нервів;
• травматична або ятрогенна нейроми;
• постійне роздратування нервів або оперізуючий лишай;
• дегенеративно-дистрофічні захворювання хребта (остеохондроз, грижі дисків, протрузії дисків, спондилолістез, травми, остеопороз з колапсом хребців, артрит реберного суглоба);
• деформації хребта (сколіоз);
• локальне переохолодження міжреберних м’язів або нервів;
• розсіяний склероз;
• пухлини;
• вроджені вади розвитку, спадкові захворювання;
• токсичні ураження;
• хронічні запалення легенів, плеврити;
• ВІЛ інфекція;
• тораколюмбарні періневральні кісти.

Існує і міжреберна невралгія посттравматичного характеру, що виникає внаслідок:

а) падінь;

б) фізичної активності;

в) тривалого, сильного кашлю;

г) хірургічних операцій, які фіксують пацієнта в певних положеннях протягом тривалих періодів часу;

ґ) травм грудної клітки і спини.

У деяких випадках МРН виникає в результаті медичних маніпуляцій. Повідомляється про випадки міжреберної невралгії, що виникає як ускладнення вісцеральної радіочастотної абляції (RFA), через порушення цілісності ізолюючої оболонки голки RFA.

Біль при МРН є результатом пошкодження або запалення міжреберних нервів і локалізується в одному або декількох місцях міжреберного простору. Хоча найчастіше захворювання виникає після торакотомії, повідомлялося про міжреберні невралгії у пацієнтів після грудної і абдомінальної хірургії, травм і інфекцій. МРН через хірургічне ушкодження міжреберних нервів традиційно важко піддається лікуванню.

Симптоми міжреберної невралгії

Основний симптом МРН описується хворими як «простріл, електричний струм» по ходу нерва, потім виникає біль в грудній клітці (торакалгій). Як правило, поширюючись між ребрами, від хребта до грудини, біль спочатку не така інтенсивна, однак може посилюватися, приймаючи нестерпний характер; віддає в лопатку, серце, область епігастрію. Больові напади можуть тривати від кількох секунд до двох-трьох хвилин, з’являючись внаслідок незручного руху, подиху, кашлю або сміху.

Якщо по ходу нерва виникає гіперемія, блідість шкіри або гіпергідроз, парестезії, значить вражені вегетативні волокна, що входять до складу нерва. Описана симптоматика нерідко супроводжується панічними атаками.

Герпетична інфекція при міжреберній невралгії провокує шкірні висипання, які виникають на другій-четвертий день, локалізуючись на шкірі між ребрами.

Під час пальпації певних частин тіла (в області між ребрами вздовж спінальних дисків і грудної клітини) пацієнт може відчути гострий біль. Крім того, пацієнти часто скаржаться на біль під час активної інгаляції і видиху, описуючи свої відчуття як «перехоплює подих». Присутнє також «відображення» болю, яке зазвичай локалізується в інших частинах тіла і може виникати під лопаткою, в спині і області паху. Характерною особливістю є також «біль в попереку». МРН може супроводжуватися не тільки болем і стисненням міжреберного простору, але також мимовільним скороченням і сіпанням окремих груп м’язів. В області пошкодження периферійних нервів шкіра може червоніти, бліднути або втратити чутливість. Загальні симптоми (лихоманка, задишка, потовиділення) при МРН, як правило, відсутні.

Патогенез

У класичному варіанті механізм гострої міжреберної невралгії пов’язаний з активацією больових рецепторів (периферичних ноцицепторів) цитокінами, що виділилися з пошкодженої тканини. В результаті механічної дії кісткових структур на нерв відбувається масивний викид медіаторів запалення (цитокінів), які провокують набряк і запальний процес в навколишніх нервових тканинах. Міжхребетні і міжреберні м’язи рефлекторно спазмуються за механізмом біологічного зворотного зв’язку і тим самим посилюють запалення і біль.

Але при впливі на нерв токсичних речовин, фізичних чинників, вірусів і бактерій, пухлин, остеобластоми, гліоз спинного мозку, ВІЛ-інфекції, променевої хвороби, плевриту або пневмонії виникають схожі симптоми.

Міжреберна невралгія може бути проявом функціонального захворювання нервової системи, істерії, неврастенії. У виняткових випадках може виникати як наслідок оперативного втручання на грудній клітці.

Основні прояви МРН – різкі інтенсивні стріляючі болі, часто – печіння. Біль носить постійний характер і може включати будь-який з міжреберних нервів і нерв 12-го ребра. Больові відчуття зазвичай починаються у задній пахвовій лінії та іррадують вперед в область ураженого міжребер’я. Це зазвичай біль кістково-м’язового походження (наприклад, біль в суглобах або перелом ребра). Глибокий вдих або рухи грудної клітки підсилюють больові відчуття.

При МРН в грудній клітці відчувається сильний, гострий, стріляючий біль, який випромінюється спереду назад (або навпаки). Шкіра може бути болючою на дотик, чутлива до дотиків або навпаки – може мати знижену чутливість.

Класифікація та стадії розвитку захворювання

Спеціальної класифікації міжреберної невралгії не існує, розрізняють окремі форми в залежності від причини захворювання, а також первинні і вторинні ураження.

У МКБ – 10 і виглядає як М79.2.

Ускладнення

Коли говорять про ускладнення міжреберної невралгії, як правило, згадують про найбільш поширене – постпроцедурний біль в результаті інтервенційного лікування. Місцевий біль виникає протягом декількох днів після майже всіх видів процедур. 20% пацієнтів, які отримували радіочастотну терапію, повідомили, що післяпроцедурний біль тривав кілька тижнів.

Основні ускладнення міжреберної блокади нерва – пневмоторакс і внутрішньосудинні ін’єкції місцевих анестетиків. Для виявлення цих ускладнень необхідний ретельний постпроцедурний моніторинг.

Інші рідкісні ускладнення, пов’язані з блокадою міжреберних нервів:

1. інфекції;
2. гемоторакс;
3. кровохаркання;
4. гематоми;
5. некроз тканин;
6. неврит;
7. респіраторна недостатність;
8. субарахноїдальний блок;
9. алергічна реакція на місцеві анестетики.

Діагностика

Фізичний огляд зазвичай дає мінімальні результати, якщо тільки у пацієнта є в анамнезі операції на грудній клітці (грудна або підреберна хірургія) або оперізуючий герпес. Бажано проводити огляд грудного відділу хребта з пацієнтом в сидячому положенні і включати огляд в спокої і пальпацію хребців і паравертебральних структур. Провокація болю шляхом проведення пасивних поворотів вперед, згинання, зворотне згинання і бічні згинання, зокрема, можуть вказувати на те, що біль має спинальне походження.

Як правило, на огляді пацієнт нахиляє тулуб в здорову сторону, зменшуючи таким чином тиск на уражений міжреберний нерв. Якщо пошкоджено кілька нервів, невролог при огляді може визначити зону зниження або випадання чутливості певних ділянок шкіри тулуба.

Якщо болі локалізуються в області серця, проводиться диференціальна діагностика із захворюваннями серцево-судинної системи (наприклад, стенокардією, яка, на відміну від МРН, знімається прийомом нітрогліцерину). МРН провокують руху в грудній клітці і промацування міжреберних проміжків. Стенокардія характеризується больовим приступом стискаючого характеру, її провокує фізичне навантаження, і вона не пов’язана з поворотами тулуба, чханням і т. і. Щоб виключити ішемічну хворобу серця, потрібно провести ЕКГ і при необхідності направити пацієнта на консультацію до кардіолога.

Якщо вражені нижні міжреберні нерви, больовий синдром має подібності з захворюваннями шлунково-кишкового тракту (гастрит, виразка шлунку, гострий панкреатит). Слід зазначити, що при захворюваннях шлунку біль зазвичай носить більш тривалий і менш інтенсивний характер і, як правило, пов’язана з прийомом їжі. Панкреатит характеризується оперізують болями двостороннього характеру.

Щоб виключити патологію органів шлунково-кишкового тракту, доцільно провести додаткові обстеження: аналіз панкреатичних ферментів в крові, гастроскопію тощо. Якщо міжреберна невралгія виникає як симптом грудного радикуліту, то больові пароксизми протікають на тлі постійних тупих болей в спині, що зменшуються при розвантаженні хребта в горизонтальному положенні.

Для аналізу стану хребта проводиться рентгенографія грудного відділу, при підозрі на міжхребцеву грижу – МРТ хребта.

МРН зустрічається при деяких захворюваннях легенів (атипової пневмонії, плевриті, раку легені).

При діагностиці міжреберної невралгії слід мати на увазі сирингомієлію, менінгорадикуліти, інтрадуральні пухлини, а також відображення болю від внутрішніх органів – зони Геда.

Лікування

У гострому періоді захворювання перш за все необхідно виключити вірусну етіологію міжреберної невралгії, якщо умови не дозволяють виконати дослідження, протигерпетичні препарати (ацикловір) слід призначити в профілактичних цілях.

Для купірування запального процесу і болю призначають:

• глюкокортикоїди (преднізолон);
• нестероїдні протизапальні засоби (вольтарен);
• знеболюючі (прегабалін, карбамазепін);
• заспокійливі (реланіум);
• вітаміни.

При дискогенній причині МРН показана мануальна терапія: новокаїнові блокади; фізіотерапевтичні процедури.

Якщо терапевтичними методами з болем впоратися не вдалося, проводять хірургічне видалення міжреберних нервів.

Сама міжреберна невралгія сьогодні не викликає труднощів при лікуванні. Проблеми трапляються при герпетичному процесі, якщо противірусна терапія не проводилася. В цьому випадку формуються ураження рецепторного апарату шкіри і вегетативних гангліїв, що дає каузалгічні болі, для зняття яких застосовують протисудомні засоби, а в крайніх випадках і наркотичні.

Якщо міжреберна невралгія не піддається лікуванню і носить стійкий характер, потрібно переглянути її походження і додатково обстежити пацієнта щодо наявності міжхребцевих гриж, пухлинних процесів і можливого оперативного втручання.

Епідуральна аналгезія розглядається як золотий метод боротьби з болем після торакотомії. Кріоанальгезія міжреберних нервів може також призводити до задовільних анальгетичних ефектів, але, як передбачається, збільшує частоту хронічного болю. Якщо для міжреберної блокади нерва застосовували місцеві анестетики, то можуть виникнути ускладнення: пневмоторакс, гемоторакс, кровохаркання, гематома, некроз тканин, респіраторна недостатність, субарахноїдальний блок, алергічна реакція на місцеві анестетики.

Прогноз. Профілактика

Для профілактики міжреберної невралгії потрібно:

1. регулярно займатися фізкультурою і вести активний спосіб життя;
2. уникати протягів, переохолодження і простудних захворювань;
3. підтримувати на належному рівні імунітет, щоб звести до мінімуму виникнення вірусних захворювань;
4. стежити за поставою;
5. практикувати нетравматичні види підняття важких предметів;
6. збалансовано харчуватися;
7. приймати полівітаміни.