Правець

Правець – це захворювання, з яким можна зіткнутися при пошкодженнях шкіри, коли збудник хвороби проникає в організм. Це захворювання належить до класу інфекційних. Воно вражає нервову систему, що проявляється в скороченнях поперечно-смугастих м’язів. У цій статті ми розберемо, чому більшу частину хворих становлять діти, за якими симптомами можна запідозрити хворобу, що робити, щоб їй запобігти, які вакцини використовувати для профілактики.

Хвороба правець

Хвороба правець є досить небезпечною, оскільки в ряді випадків може привести до летального результату. Випадки захворювання зафіксовані по всій земній кулі, однак статистика показує, що найбільш часто воно зустрічається в країнах з жарким кліматом, низьким рівнем дезінфекції та там, де мало розвинена програма профілактичних щеплень (деякі країни Африки, Азії, Латинської Америки).

Коли було відкрито захворювання правець

Ще лікарі давнини відзначили зв’язок характерного скорочення м’язів з різними ранами і ушкодженнями, передуючим подібним симптомам. Клінічна картина захворювання правця вперше описана Гіппократом.

Незважаючи на те, що про саме захворювання було відомо давно, його причина була відкрита тільки до кінця 19 століття. Це відбулося практично одночасно в Росії (Монастирський Н.Д., 1883 рік) і в Німеччині (Ніколайер А., 1884 рік). Виділення мікроорганізму, що викликає м’язові спазми, дозволило почати роботу над ліками від даної хвороби, а також зробити щеплення від правця, яку використовували в якості профілактики.

Збудник правця

Захворювання правець виникає через попадання в рану збудника правця, правцевої палички – бактерії, яка носить назву Clostridium Tetani. Збудник правця може мати дві форми існування, в залежності від зовнішніх умов: у вигляді стійкої спори або малостійкої вегетативної форми. Бактерія, яка перебуває в вегетативній формі, може перебувати в середовищі з температурою до 70 градусів протягом півгодини, а її спори ще більш стійкі і здатні витримати кип’ятіння протягом 1-3 годин.

У природному середовищі хвороба правець характерна для коней, а також дрібної рогатої худоби, гризунів і птахів. Джерелом бактерій може також стати людина. Перебуваючи в його кишечнику, ця бактерія є умовно-патогенною. Людина може заразитися при проникненні збудника через слизову або при порушенні цілісності шкіри.

Бактерія в формі спори може перебувати в ґрунті, залишаючись в життєздатному стані близько 100 років! Це означає, що будь-яка людина, а особливо дитина, може зіткнутися з даним захворюванням. Тому так важливо вжити всіх необхідних заходів для профілактики.

Після того, як правцева паличка потрапила в організм, сприятливі умови призводять до її розмноження, в ході якого виділяється правцевий екзотоксин. Він має здатність вибіркової дії на центральну нервову систему, через що відбувається спазм рухових м’язів.

Правець: симптоми

Симптоми правця можуть виникнути навіть тоді, коли сама рана вже зажила і не турбує пацієнта. Як правило, симптоми проявляються гостро. Характерними проявами правця є так звана тріада симптомів, в яку входять:

• Тризм жувальних м’язів рота. Призводить до проблем з відкриванням рота. Спазм жувальної мускулатури робить це практично неможливим.
• Спазм мімічної мускулатури, через що особа пацієнта набуває характерного вираження сардонічної посмішки.
• Дисфагія, тобто складності з ковтанням і біль при спробі проковтнути навіть слину.

Комбінація даних симптомів дозволяє напевно визначити правець, оскільки одночасно всі три прояви зустрічаються тільки при цьому захворюванні. Оскільки токсини правцевої палички продовжують вражати нервову систему, м’язова напруга поширюється по низхідному напрямку далі. Хоча кінцівки зачеплені, стопи і кисті рук залишаються в нормальному стані.

Для важкого перебігу правця важливим симптомом є опистотонус – сильна напруга спинних м’язів, що призводить до вимушеної пози хворого, яка виражається в дугообразному прогині спини.

Судоми м’язів при правці можуть носити постійний характер або ж проявлятися зрідка. Неконтрольований тонус м’язів може бути настільки сильним, що стає причиною переломів або відриву м’язів від місця прикріплення до кістки.

Періоди правця

Починаючи з моменту потрапляння збудника в організм, правець розвивається поступово. Розвиток хвороби включає наступні періоди.

Інкубаційний період

Тривалість інкубаційного періоду правця залежить від того, наскільки далеко місце проникнення інфекції розташовується від центральної нервової системи. В середньому цей період займає тиждень або два, проте не виключаються і ті випадки, коли правець може розвинутися буквально за пару днів або лише через 1 місяць. При цьому існує також пряма залежність між тривалістю даного періоду і тяжкістю самого захворювання. Короткий інкубаційний період з великою ймовірністю означає важкий перебіг правця.

Характерними симптомами інкубаційного періоду вважаються головні болі, що супроводжуються дратівливістю, а також пітливість і надмірне напруження в м’язах, яке дає дискомфорт пацієнту. Особливу увагу варто звернути на місце поранення, через яке збудник правця і потрапляє в організм – в цьому місці може відзначатися посмикування м’язів з тією або іншою частотою, а також може початися ниючий біль в області рани.

Початковий період

Інкубаційний період, як правило, проходить в легкій формі. У початковому періоді симптоми виражені більш яскраво. Він характеризується послідовним виникненням таких симптомів:

• У місці поранення з’являється або посилюється біль тягнучого характеру.
• У хворого виникає відчуття надмірного напруження м’язів жувальної групи, при цьому вони часто скорочуються. Це явище носить назву тризм і призводить до того, що людині складно відкрити рот (при важких судомах зробити це неможливо).
• Мімічні м’язи обличчя також піддаються судомам, в результаті чого виникає так звана сардонічна посмішка. Нетипове скорочення лицьових м’язів надає пацієнтові особливий вираз: лоб зморщений і одночасно розтягнутий по ширині, куточки рота спрямовані вниз, а очі звужені.
• Спазм м’язів глотки, також характерний для початкового етапу, призводить до проблем з ковтанням. Поширення судом на область потилиці стає причиною ригідності цих м’язів.

Період розпалу

Розпал хвороби може тривати приблизно 10 днів в залежності від того, як протікає захворювання. Чим складніше випадок, тим більше триває цей період правця. Він характеризується наступним:

• На тлі тонічного скорочення м’язів з’являється тетанічне скорочення (судоми). При цьому напади судом можуть з’явитися в будь-який момент і тривати від кількох секунд до десятків хвилин. Наростання інтенсивності судом може привести до того, що м’язи самі ламають кістки, до яких прикріплені, або відриваються від них.
• Навіть в періоди між нападами судом м’язи не можуть повноцінно розслабитися, в тому числі і уві сні. Поступове наростання м’язової напруги призводить до проблем з функціонуванням рухового апарату. Від судомної напруги позбавлені тільки кисті рук і стопи.
• Рельєф м’язів стає більш помітним через їх напругу. Особливо це стосується пацієнтів чоловічої статі з огляду на меншу кількість жирової тканини.
• Організм людини, хворої на правець, недоотримує кисню в достатній кількості через спазм мускулатури, що призводить до асфіксії (порушення дихання або повного припинення дихання). Загальний стан пацієнта стає гірше, шкірні покриви набувають синюшного відтінку, а дихання стає частішим і поверхневим. У цей період особливо важливо спостерігати за станом хворого, так як черговий судомний напад може привести до летального результату.
• Напруга м’язів негативно впливає на процеси сечовипускання і дефекації, які супроводжуються хворобливими відчуттями і болями, що тягнуть в області промежини. Акт дефекації і сечовипускання порушується, аж до повного припинення.
• Нетипова м’язова активність в сукупності з присутністю в організмі правцевої палички призводить до підвищення температури тіла до 40 градусів.
• В результаті постійного напруження м’язів порушується живлення внутрішніх органів через порушення кровообігу, посилюється обмін речовин (як захисна реакція), порушується діяльність серцевого м’яза.

Таким чином, в розпал хвороби на тлі постійного підвищеного тонусу м’язів, з’являються судоми, що призводить до порушення розслаблення мускулатури, в результаті чого порушуються або повністю припиняються акт дефекації, сечовипускання, ковтання, дихання, серцевої діяльності.

Одужання

Одужання після правця – це тривалий процес, і зазвичай організму потрібно близько двох місяців для того, щоб відновитися повністю, навіть якщо вчасно зробити щеплення від правця. Кількість судом, частота і тривалість їх появи, а також загальний тонус м’язів зменшуються в міру того, як токсини, що впливають на нервову систему, виводяться з організму. Однак це відбувається досить повільно, і судоми можуть припинитися тільки через місяць. Для відновлення нормальної серцевої діяльності може знадобитися 2-3 місяці, і цей період небезпечний можливими ускладненнями. Тільки після відновлення організму повністю можна вважати, що пацієнт здоровий.

Правець у дорослих

Серед всіх випадків захворювання на правець на доросле населення припадає лише 20% випадків. Велика частина пацієнтів відноситься до категорії людей похилого віку і дітей, при цьому відзначено, що частота зараження безпосередньо залежить від місцевості, де проживає пацієнт, а також визначається тим, коли роблять щеплення від правця. У містах ризик підхопити правець набагато нижче, ніж у жителів сільської місцевості, так як в останньому випадку вище шанс контакту зі збудником хвороби або контакту із зараженим ґрунтом.

Правець у дорослих характеризується високою ймовірністю летального результату. Цей високий показник обумовлений ускладненнями, серед яких такі небезпечні стани, як сепсис, пневмонія і серцевий параліч. Дуже багато в результаті хвороби залежить і від того, наскільки своєчасно і кваліфіковано було надано медичну допомогу. У деяких регіонах, де якісна медицина і профілактика правця відсутні, показник смертності набагато вище – близько 80%.

Правець у дітей

У більшості випадків на правець хворіють саме діти, при цьому найчастіше мова йде про новонароджених. Крім цієї категорії, правець часто характерний для хлопчиків-підлітків, так як вони частіше дівчаток схильні до різного роду травм і ран і нехтують правилами їх обробки. Діти від 3 до 7 теж потрапляють в категорію ризику. Батькам важливо знати, що ймовірність правця у дітей підвищується в літні місяці.

Правець у новонароджених (пупковий правець)

Для новонароджених вхідними воротами інфекції стає пуповина, в яку правцева паличка проникає при недотриманні правил гігієни і антисептики. Імовірність розвитку правця у дітей знижується, якщо мама малюка раніше робила щеплення проти правця, так як медичні дослідження вже підтвердили можливість передачі імунітету проти правця від матері до плоду.

Коли захворювання правець тільки починає розвиватися, батьки можуть відзначити занепокоєння дитини і підвищення тонусу м’язів живота. Однак найбільш явною ознакою початку правця є труднощі зі смоктанням грудей, так як токсини вже призводять до надмірного напруження жувальних м’язів.

У міру розвитку захворювання до складнощів при смоктанні приєднуються легкі судоми по всьому тілу, а особа набуває характерного для всіх хворих на правець виразу сардонічної посмішки. Розвиток судом призводить і до порушення дихання, яке стає поверхневим і прискореним.

У початковому періоді правця голос дитини стає слабкішим, зникаючи зовсім під час нападів. Судоми також призводять і до дисфагії, тобто неможливість ковтання. Внаслідок цього настає швидке виснаження дитини через те, що вона не може приймати їжу. Перебіг правця у новонароджених важкий, з частими судомами.

Пупкова рана новонародженого, що стала вхідними воротами для інфекції, відрізняється почервонінням, вологими і гнійними виділеннями, які можуть мати неприємний запах.

Правець новонароджених триває приблизно 10-20 днів, після чого судоми поступово сходять нанівець, як і м’язова напруга. Дитина знову отримує голос, починає вимагати їжу і може ковтати. Однак в цей період теж є ризик того, що хвороба повернеться через деякий час, проявляючи себе судомами і іншими характерними симптомами.

Причини правця

Так як збудник правця, правцева паличка, є анаеробною бактерією, то її розвиток починається з моменту потрапляння в організм людини через рани. Залежно від причин зараження, виділяють наступні варіанти правця:

• Посттравматичний правець, який виникає, коли правцева паличка потрапляє в організм через пошкодження шкіри. Це може бути поріз, садно, опік, обмороження чи щось ще.
• Післяопераційний правець, що має місце при порушеннях умов стерильності після хірургічного втручання в організм. Це особливо актуально при операціях на товстій кишці. Окремо виділяють постабортальний правець, який виникає в період після переривання вагітності.
• Пупковий правець, або правець новонароджених, що з’являється при проникненні збудника хвороби через пупкову ранку немовляти.

Вірогідність захворювання підвищується, якщо людині не були зроблені профілактичні щеплення. У регіонах з вологим і жарким кліматом, а також в тих місцях, де відсутнє дотримання санітарних норм і якісна медична допомога, ризик заразитися на правець істотно вищі.

Види правця

Клінічна класифікація правця передбачає виділення двох його форм відповідно до особливостей протікання. Найчастіше має місце генералізований правець, проте є і місцева форма даного захворювання.

Генералізований правець

Як правило, правець протікає в генералізованій формі, для якої характерно підвищення тонусу м’язів у всьому тілі. Після інкубаційного періоду, протягом якого відбувається розмноження правцевої палички і виділення токсинів, які і вражають нервову систему, починаються яскраві прояви захворювання. Відповідно до особливостей протікання виділяють наступні ступені тяжкості генералізованого правця:

• Легка форма.

Тріада симптомів виражена неяскраво, а судоми проявляються рідко або відсутні взагалі. Такий правець триває близько двох тижнів і найчастіше зустрічається у пацієнтів з частковим імунітетом, а також у випадках, коли роблять щеплення від правця згідно з календарем.

• Среднетяжелая форма.

Гострий період захворювання не перевищує трьох тижнів, протягом яких проявляється типова симптоматика ураження нервової системи. Температура може підніматися до високого рівня, судоми тривалістю до 30 секунд трапляються у хворого декілька разів на годину.

• Важка форма.

Різко виражені симптоми правця, постійно гарячковий стан, дуже часті судоми. Небезпека важкої форми полягає не тільки в тому, що сильні судоми призводять до гіпоксії, а й у високій ймовірності інших ускладнень, через що саме ця форма часто призводить до летального результату. Хворий потребує інтенсивної терапії.

Місцевий правець

Місцевий правець є досить рідкісною формою даного захворювання, яке характерне в основному для тих, хто вже пройшов профілактику проти правця в вигляді вакцинації. В цьому випадку організм в цілому залишається здоровим (за винятком випадків розвитку загального правця з місцевої форми). Характерними симптомами місцевого правця є відчуття спазму м’язів і посмикувань в області поранення, став вхідними воротами для проникнення збудника. Можливо несуттєве підвищення температури. Загальні судоми відсутні.

Особливою формою місцевого правця є головний правець Розе, який розвивається, якщо правцева паличка потрапляє в рани, розташовані на голові і шиї. Найбільш типовий прояв даної форми правця полягає в паралічі лицьового нерва, розташованого на ураженій стороні. Мімічні м’язи перестають функціонувати, що призводить до неможливості управляти ними; з’являється помітна асиметрія особи.

Правець: лікування

Відсутність належного лікування не тільки ускладнює перебіг правця, а й підвищує ймовірність виникнення ускладнень, а також – як підсумок – летального результату. Тому при появі характерних симптомів необхідно звернутися до медичного закладу за лікуванням негайно.

Екстрена профілактика правця

Екстрена профілактика правця включає два обов’язкових компоненти:

• Обробка рани для того, щоб виключити подальше зараження.
• Екстрена імунопрофілактика.

Імунопрофілактику необхідно провести якомога раніше, не пізніше трьох тижнів після отримання поранення. Однак введення вакцини для екстреної профілактики правця не потрібно дітям і підліткам, у яких є підтвердження про зроблене протиправцеве щеплення, а також дорослим, які проходили таку вакцинацію не пізніше 5 років тому. Вакцину не буде потрібно вводити і в тому випадку, коли проба крові на правцевий антитоксин відповідає нормі захисного титру.

У випадках, що не входять в усі перераховані вище, буде потрібно проведення екстреної профілактики правця, яка здійснюється шляхом введення пацієнту АП-анатоксину (якщо це потрібно, замість даного препарату використовується АДС-М, в якому міститься менша кількість антигенів). Якщо специфіка рани робить це можливим, рекомендовано обколоти її розчином АС шляхом ін’єкцій під шкіру.

Лікування правця в стаціонарі

При визначенні правця лікування повинно проводитися в відділенні інтенсивної терапії. Оскільки у багатьох хворих судоми можуть бути спровоковані будь-яким, навіть найменшим подразником, для них встановлюється максимально щадний режим з виключенням різних подразників (спеціальний бокс). Вимушене положення тіла визначає необхідність періодично проводити профілактику утворення пролежнів.

Для того, щоб усунути правцевий токсин, вводиться протиправцева сироватка, при цьому дозування підбирається індивідуально на підставі стану пацієнта і результатів аналізів. Пошкодження шкіри, що стало вхідними воротами для інфекції, обробляється спеціальними препаратами, при цьому найчастіше потрібен розтин рани.

Так як правець в будь-якому випадку супроводжується судомами, необхідним компонентом лікування правця є протисудомні препарати. Залежно від того, наскільки важко проходить хвороба і якими проявами вона супроводжується, можуть знадобитися такі процедури, як штучна вентиляція легенів, установка катетера в сечовий міхур та інше.

Наслідки правця

Правець – захворювання, яке небезпечно не тільки своєю течією, а й наслідками. Саме ускладнення часто стають причиною летального результату.

Ускладнення в період хвороби

Під час хвороби можлива поява таких наслідків правця:

• Автопереломи кісток і хребта.
• Розриви м’язів і їх відрив від кісток.
• Пневмонія і бронхіт.
• Тромбоз вен різної локалізації.
• Набряк легенів.
• Емболія легеневих артерій.
• Асфіксія.
• Інфаркт міокарда.
• Сепсис.

Чим важче проходить хвороба, тим вище ймовірність, що з’являться ті чи інші наслідки правця. Багато що також залежить і від того, коли розпочато лікування правця і наскільки правильно воно здійснюється. Чим раніше розпочато терапію, тим вище шанс уникнути ускладнень.

Ускладнення правця – причина смертей даної хвороби. До найбільш важких з них відноситься асфіксія, тобто порушення дихання через м’язовий спазму і зупинка серця.

Більш пізні ускладнення правця

В процесі одужання пацієнт може зіткнутися з наслідками правця, які також погіршують якість життя і вимагають корекції. В першу чергу відзначається загальна слабкість, викликана перебуванням м’язів в перенапруженому стані, а також інтоксикацією організму через правцеві палички (а саме через його екзотоксин). Можлива поява тахікардії, часті прояви якої негативно впливають на серце і тому вимагають лікування.

Деформація хребта – нерідке явище у пацієнтів, які знаходяться в процесі одужання після правця. Порушення нормального положення хребта робить негативний вплив на всі внутрішні органи, тому цілеспрямована реабілітація в даному випадку є обов’язковою і повинна проходити виключно під керівництвом фахівця.

Ще одним ускладненням після правця є контрактура м’язів і суглобів. Якщо правець більше не дає про себе знати, але контрактура збереглася, необхідно призначити відповідне лікування для того, щоб це обмеження не було закріплено.

Тимчасовий параліч черепних нервів, викликаний впливом на нервову систему токсину правцевої палички, може бути присутнім у ряду хворих після правця. Це ускладнення добре піддається корекції.

У рідкісних випадках може виникнути рецидив захворювання.

Профілактика правця

Профілактика правця – це перш за все вакцинація, яка проводиться в певні періоди (згідно з календарем щеплень). Вакцинація істотно знижує ймовірність захворіти на правець, і навіть при проникненні збудника в організм є ймовірність, що хвороба буде носити місцевий характер або протікати в легкій, безпечній формі.

Вакцина від правця і принцип її дії

Вакцина від правця – це препарат, що містить анатоксин – знешкоджена речовина, яку виділяють в організм бактерії, які і стають причиною ураження нервової системи. Важливо розуміти, що людина, яка перехворіла на правець, не отримує імунітету проти цієї хвороби, оскільки токсину, що виробляється в ході розмноження правцевої палички, недостатньо для вироблення антитіл. Тому для щеплення використовується анатоксин, позбавлений від негативного впливу на організм, але в дозі, достатній для формування імунітету.

Щеплення від правця: коли роблять

Профілактика правця починається ще в дитинстві, коли в три місяці дитина отримує першу дозу правцевого анатоксину. Зазвичай він входить до складу АКДС, однак щеплення від правця може бути виконане й іншим препаратом – все залежить від того, яке щеплення від правця рекомендовано в медичній установі. Після першої вакцинації через 45 днів вводиться друга доза, а ще через 45 днів – третя. Ревакцинація після третьої дози повинна бути проведена через рік після уколу від правця.

Замість АКДС сьогодні пропонують комплексні вакцини, які в багатьох випадках легше переносяться дітьми (Інфантрікс Гекса або Пентаксим). Але щеплення за допомогою даних вакцин, як правило, платні. На відміну від АКДС, яка ставиться безкоштовно в дитячій поліклініці, до якої відноситься дитина.

Перед щепленням необхідно здати аналіз сечі і крові, щоб переконатися, що у дитини немає прихованих запалень чи інших проблем зі здоров’ям. Також необхідно відвідати свого педіатра, щоб отримати дозвіл на щеплення. Якщо дитина хворіла, то щеплення можна ставити не раніше, ніж через два тижні після повного одужання.

Для того, щоб підтримувати імунітет проти правця, згідно з календарем щеплень, ревакцинацію дитині буде потрібно повторити в 7 років і в 14 років. У дорослому віці щеплення від правця на основі правцевого анатоксину вводиться кожні 10 років.

В останні роки деяку популярність набуває думка, що щеплення дитині ставити не потрібно, оскільки ймовірність заразитися багатьма захворюваннями мізерно мала. Важливо розуміти, що ймовірність заразитися стала мала саме в зв’язку з тим, що переважна більшість людей в нашій країні і в багатьох цивілізованих країнах щеплено. Крім того, правець – захворювання, з яким людина, а особливо дитина, може зіткнутися в будь-який момент. Адже збудник правця здатен зберегти свою життєздатність, перебуваючи в ґрунті, протягом 100 років.

Побічні реакції після щеплення від правця

Хоча до складу вакцини для щеплення від правця входить знешкоджений токсин, певна побічна реакція на потрапляння його в організм неминуча. Більш того, укол від правця входить в число щеплень, які найчастіше викликають побічні реакції. Можна виділити «нормальні» і важкі побічні прояви після щеплення від правця.

«Нормальними» проявами вважаються локальне почервоніння в місці уколу від правця, що супроводжується появою набряку і хворобливого відчуття. У багатьох вакцинованих після щеплення від правця підвищується температура тіла і змінюються реакції нервової системи (одні пацієнти відзначають відчуття загальмованості, інші, навпаки, більш збудливі, ніж зазвичай). Часті після уколу від правця і шлунково-кишкові реакції: блювота, діарея, відмова від їжі.

Якщо у людини, яка отримала дозу вакцини від правця, присутній сильний головний біль, дуже сильний набряк в місці уколу від правця, можна говорити про важку реакції. Можливі й неврологічні прояви у вигляді судом і короткочасного порушення свідомості, проте ці випадки після щеплення від правця є вкрай рідкісними. Важкі реакції є рекомендацією до припинення курсу вакцини від правця.

Правець є досить небезпечним захворюванням, яке не виключено навіть у тих, хто проходив курси вакцинації. Тому при будь-якій травмі необхідно дотримуватися запобіжних заходів і правила обробки ран, а при підозрах на проникнення бактерії в організм негайно звертатися за допомогою до медичного закладу.