Хвороба Крона

Серед хронічних захворювань, що викликають порушення травлення, хвороба Крона входить в групу запальних захворювань кишечника. Точні причини виникнення невідомі, існує кілька основних теорій, які аргументують деякі моменти в патофізіології. Може зустрічатися в будь-якому віці, але частіше за все між 15 і 35 років. Немає зв’язку між кліматом і географічною зоною, але по невизначених причинах більшість пацієнтів зареєстровано в Північній Європі та США. Хвороба Крона вважається поширеним захворюванням, щороку в Північній Америці реєструється 2-3 нових випадки на 1000 осіб.

В захворюванні присутній зв’язок з генетичним фактором передачі. Найбільш схильні люди білої раси, особливо відокремлені етнічні групи, ашкенази, вірмени. Немає зв’язку між статтю, зустрічається практично однаково серед чоловіків і жінок.

Хвороба Крона може зачепити будь-яку частину травного тракту, від ротової порожнини, до прямої кишки, призводить до ранньої інвалідизації хворих. Постійне лікування важкими імуносупресорами викликає появу побічних ефектів, зниження функції імунної системи.

Серйозною психологічною і фізіологічною проблемою, крім частих госпіталізацій, суворої дієти, розвиток хвороби до необхідності встановлення колостоми. Це є однією з причин обов’язкової додаткової психологічної підтримки хворих. Тому даним захворюванням займаються не тільки генетики, гастроентерологи, імунологи, реабілітологи, а й психологи і психотерапевти.

Причини

Точної етіології не відомо. Основні теорії розповідають, що хвороба Крона виникає з наступних причин:

• генетичної схильності. Цю теорію доводять випадки захворювання у однояйцевих близнюків і прямих родичів. Люди з обтяженим анамнезом хворобою Крона більш схильні до ризику виникнення патології.
• Хвороба Крона може зустрічатися спільно з аутоімунними захворюваннями, такими як хвороба Бехтерева, аутоімунний гепатит. Ці захворювання показують поразку одних і тих же генів. При хворобі Крона і Бехтерева знайдені мутації в гені CARD15, яких знайдено вже близько 30-ти. Так само можлива причина порушення імунної системи і підвищення імунної відповіді.
• Деякі інфекційні захворювання розглядаються як тригери або як причини зміни імунної відповіді, бактерії паратуберкульозу – одні з них.
• Аутоімунна природа захворювання доводиться підвищенням рівня лімфоцитів в епітелії кишечника при хворобі Крона, а так само фібробластів і макрофагів – клітин, що беруть участь в запаленні. Лімфоцити безконтрольно починають виробляти антитіла до коров’ячого молока (спеціального білка коров’ячого молока), E coli (кишкової палички), ліпополісахариди, що призводить до міграції в кишечнику через кров багатьох цитокінів, стимуляторів імунної відповіді і запалення.
• Вплив неправильного харчування точно не доведено. При підтримці дієти зі зниженим вмістом цукру при хворобі Крона, ремісія триває довше, потрібна не така велика доза препаратів, загострення настає пізніше.
• Розглядаються теорії про вплив забруднення навколишнього середовища.
• Куріння і зловживання алкоголем підвищує ризики виникнення захворювання.
• Психологи пропонують теорію про вплив стресу і порушення психічного стану, як психосоматичну хворобу.
• Порушення структури судин.

Хвороба Крона по МКХ 10

Захворювання за Міжнародним класифікатором хвороб 10 перегляду (МКХ 10) має код K50.0. В різновиди входять коди K50.1, K50.8, K50.9.

Симптоми і ознаки

Хвороба Крона починається з болю в животі, на будь-якому рівні, так як запалення може зачепити будь-який відділ шлунково-кишкового тракту. З’являються симптоми порушення травлення:

• здуття;
• відрижка;
• нудота
• діарея;
• втрата апетиту;
• втрата у вазі.

Від звичайного нетравлення, хвороба Крона відрізняється появою крові і слизу в калі. Такий стан хворі можуть помилково діагностувати як геморой або анальну тріщину, що відстрочує похід до лікаря. Якщо з’являються симптоми хвороби Крона, особливо при спадковій схильності потрібно звернутися до лікаря.

Часті рідкі випорожнення з кров’ю провокує:

• зневоднення;
• загальну слабкість;
• запаморочення;
• втрату свідомості у важких випадках;
• піднімається температура;
• шкіра блідне, з’являється жовтуватий відтінок, знижується еластичність шкіри.

Залежно від відділу кишечника, в якому розвинулося запалення, подальші симптоми хвороби Крона можуть зачепити:

• верхні відділи шлунково-кишкового тракту (гастрит) проявляються болями в епігастральній ділянці, відрижкою, блювотою, здуттям живота;
• тонкий кишечник (ентерит) дає симптоми з болями навколо пупка або дифузно в животі, рясною діареєю;
• коліт (запалення нижніх відділів кишечника) проявляється тенезмами, діареєю, болями внизу живота в правій і лівій клубовій області.

Рідко, але можливе зачіпання ротової порожнини і стравоходу, симптоми хвороби в даному випадку будуть нестандартні, але ендоскопом легко визначається типова морфологічна картина. Симптоми хвороби Крона і клінічні прояви в даному випадку:

• дисфагія;
• біль при ковтанні;
• блювота з кров’ю;
• зниження апетиту;
• біль у грудях;
• відрижка;
• зниження маси тіла.

Кілька відділів можуть порушуватися одночасно, що зумовлює неясну клінічну картину, симптоми змішані. У такому випадку без інструментальної діагностики неможливо точно встановити діагноз.

Аутоімунна відповідь проявляється появою клініки і поза кишечника, можуть бути порушені багато органів і систем, симптоми можуть сильно відрізнятися:

• очі – ірит, кон’юнктивіт, кератит;
• печінку і жовчовивідні шляхи – жирова дистрофія, холецистит, гепатит;
• нирки – утворення каменів, пієлонефрит, гломерулонефрит, амілоїдоз;
• суглоби – деформуючий артрит;
• ротова порожнина – стоматит;
• шкіра з алергічними реакціями або гнійним запаленням.

Ступені

Залежно від того, наскільки інтенсивні симптоми хвороби і як вони зачіпають функціонування організму загалом, виділяють різні ступені:

• легка ступінь хвороби Крона;
• середня ступінь хвороби Крона;
• важка ступінь хвороби Крона.

Для її визначення описуються наступні критерії:

• ступінь діареї – кількість походів в туалет, присутність в стулі крові або слизу;
• температура тіла;
• втрата ваги;
• пульс і стан органів в аналізах крові;
• загальний стан.

Легка ступінь характеризується стулом менше 4-х разів на день, в якому відсутня кров і слиз, температура тіла в нормі, як і немає зниження маси тіла і змін в крові.

Середній ступінь тяжкості проявляється діареєю 4-6 разів на день з домішками крові, часто заважає хворому спати ночами. Температура тіла підвищується, з’являються ознаки синдрому інтоксикації:

• головний біль;
• слабкість;
• легка тахікардія;
• судоми в м’язах;
• зміни в загальному аналізі крові;
• з’являються ознаки анемії в результаті втрати крові;
• лейкоцитозу зі зсувом лейкоцитарної формули вліво внаслідок прогресування запалення кишечника.

Важка ступінь: діарея з кров’ю і слизом більше шести разів за добу. Часто в стулі відзначається наявність тільки крові. Пацієнт ослаблений, необхідна термінова госпіталізація. Температура тіла вище 38ºC градусів, тахікардія вище 100 ударів в хвилину, ознаки недостатності органів і втрата ваги більше 10%. Важка ступінь потребує  термінової реанімації хворого з призначенням переливання крові, інфузійної терапії, щоб уникнути гіповолемічного шоку.

Легка ступінь не потребує госпіталізації і реальна терапія на дому з прийомом препаратів всередину. Середня і важка ступені потребують внутрішньовенних ін’єкцій, тому вимагають госпіталізації і лікування в медичній установі.

Діагностика

Хвороба Крона починається зі збору анамнезу. Лікар повинен уточнити, коли почалися симптоми хвороби, з чого вони почалися, що їм передувало. Після розповіді про історію початку хвороби, повинен бути зібраний сімейний анамнез. Важливо дізнатися, чи хворів хтось із сім’ї подібним захворюванням, для виявлення спадкової схильності і призначення консультації генетика.

Друге важливе питання – який режим харчування використовує пацієнт. Важливо встановити, чи правильно харчується хворий, чи часто їсть жирну, солодку, смажену їжу. Скільки приблизно калорій в його раціоні, скільки рослинних продуктів. Часто він їсть фрукти та овочі, наскільки часто замовляє фаст-фуд, солодощі, закуски, алкоголь. Характер його раціону допоможе зрозуміти, чи є проблеми в харчуванні, які потрібно вирішити. Тут же лікар запитає, що хворий їв за останню добу, можливо, причиною болю і діареї послужила токсикоінфекція або просте отруєння.

Після бесіди лікар почне огляд, який повинен бути повним і в кінці надати інформацію про всі органи і системи, це дасть інформацію для диференціального діагнозу.

Головним при огляді буде, звичайно, шлунково-кишковий тракт. Лікар огляне живіт на предмет несиметричності, здуття, зміни форми. Потім почне пальпувати, є дві методики пальпування живота:

• поверхнева;
• глибока.

При поверхневій пальпації лікар визначить, чи є де-небудь біль чи дискомфорт при легкому натисканні, можливо напруженість м’язів, що зустрічається при перитоніті.

Позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга одразу дасть інформацію про наявність перитоніту, що веде до призначення термінової операції.

Глибока пальпація покаже стан кожного відділу кишечника, допоможе визначити область запалення. В якості диференціальної діагностики тут допоможе фіксування місця непрохідності кишечника або пухлини.

Обов’язково необхідно виміряти температуру, дізнатися вагу пацієнта до початку хвороби і зважити, визначити, чи є втрата в масі.

Далі призначається загальний аналіз крові, який допоможе у визначенні стадії, на якій знаходиться захворювання. Знижений гемоглобін вкаже на анемію через постійні кишкові кровотечі. Лейкоцитоз говорить про запальний процес. Для підтвердження запалення призначається аналіз на спеціальні маркери:

• фібриноген;
• С-реактивний білок;
• глобуліни.

Загальний аналіз сечі покаже стан фільтрації нирок.

Призначений біохімічний аналіз крові визначить стан інших органів:

• низький вміст білка, зокрема, альбумінів, вкаже на загальне виснаження організму і, можливо, на зниження функції печінки;
• також на проблеми з печінкою вкажуть АлАТ, АСАТ, лужна фосфатаза, Тимолова проба, білірубін, показники будуть завищені;
• завищення креатиніну і сечовини говорять про недостатність функції нирок;
• підвищення рівня холестерину, НПНП, ЛПДНЩ і зниження рівня ЛПВЩ розкажуть про проблеми в харчуванні пацієнта, про його дієту повну жирів і вуглеводів, або про початок атеросклерозу.

Аналіз калу покаже наявність крові і слизу, бактерій, неперетравлених жирів, вуглеводів і білків, що скаже про недостатність ферментативної функції кишечника, печінки і підшлункової залози.

Інструментальні методи діагностики беруть участь в диференціальній діагностиці та постанові кінцевого діагнозу.

При загальному огляді лікар може використовувати пальцеве дослідження прямої кишки для перевірки наявності запалення в кишечнику, тріщин, гемороїдального розширення вен.

Ректороманоскопія – універсальний доступний ендоскопічний метод, який дозволяє візуалізувати зміни стінки кишечника, виразки, прориву, свищі.

Якщо свищ відкривається на шкірі, використовується радіографія з введенням контрасту в хід свища, щоб продумати майбутнє оперативне втручання. Якщо свища на шкірі не видно, контраст вводиться для іріографії, яка допоможе побачити порушення будови стінки кишечника.

Під час ендоскопії обов’язково береться біопсія, на основі якої і встановлюється діагноз.

Диференціальна діагностика

Хвороба Крона і неспецифічний виразковий коліт

Головне захворювання, з якого проводиться диференційний діагноз – неспецифічний виразковий коліт. Різниця між неспецифічним виразковим колітом і хворобою Крона:

• при хворобі Крона уражається будь-який відділ травної системи, відповідно при неспецифічному виразковому коліті тільки товстий кишечник;
• при хворобі Крона запалення проходить всю стінку кишечника, що може призвести до її руйнування, при коліті уражається тільки слизова кишечника;

• неспецифічний коліт – дифузне захворювання, вражає весь ендотелій, а при хворобі Крона спостерігається ефект бруківки, коли здорові ділянки оточені смугами запалення і фіброзу.

Інші захворювання

Інші захворювання, з якими проводиться диференціальна діагностика хвороби Крона:

• пухлини кишечника;
• дивертикульоз кишечника;
• множинні поліпи кишечника;
• в стадії загострення на першому огляді можлива дизентерія (кров в калі) або кишкова паличка, а також інші харчові інфекції;
• при клініці здебільшого в нижніх відділах кишечника – геморой і анальні тріщини.

При не ясній картині і сумнівах в постановці діагнозу збирається консиліум, в якому можуть брати участь:

• гастроентеролог;
• інфекціоніст;
• гепатолог;
• генетик;
• ревматолог;
• імунолог;
• терапевт;
• хірург.

У дитячому віці рідко, але може зустрічатися хвороба Крона, в такому випадку диференціальна діагностика буде проводитися і з гострим апендицитом, запаленням мезентеральних лімфатичних вузлів, дивертикулом Меккеля.

Лікування хвороби Крона

Не медикаментозне лікування хвороби Крона включає дієту і режим дня, народні способи. Розглянемо всі аспекти лікування.

Медикаментозне лікування

Фармакологічне лікування хвороби Крона призначається залежно від тяжкості захворювання. При легкому перебігу, які не ускладнені порушенням цілісності стінки кишечника і з задовільним загальним станом пацієнта, призначають саліцилати – Месалазин, Сульфасалазин. Форми випуску бувають як для системного, так і для місцевого застосування (свічки, креми, мазі). Довгий час монотерапія саліцилатами може підтримувати стабільну ремісію при легкому перебігу хвороби.

Якщо настає довге загострення яке не піддається лікуванню , призначають стероїдні препарати або цитостатики. Стероїди – Преднізолон, Метілпреднізалон, також випускаються в засобах для місцевого застосування, per os (перорально), внутрішньом’язово і внутрішньовенно під час госпіталізації.

При тривалому застосуванні глюкокортикоїдів, можливі серйозні побічні ефекти у вигляді виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, розвиток атрофії надниркових залоз внаслідок постійного негативного зворотного зв’язку і розвитку синдрому Кушинга через постійний високий рівень стероїдних гормонів.

Індукований синдром Кушинга має такі симптоми:

• порушенням чутливості тканин до інсуліну;
• гіпертонія;
• порушення менструального циклу у жінок і еректильна дисфункція у чоловіків;
• зміна жирового балансу, дисліпідемія;
• білкова дистрофія.

Цитостатики, такі як Циклофосфамід, Азатіоприн, добре допомагають при важких формах захворювання, але призводять до сильного пригнічення імунної системи. Це призводить до появи високого ризику інфекційних хвороб, пригнічення кісткового мозку, можливо, до апластичної анемії.

Лікування гострих станів з тяжкою анемією, хронічними кровотечами, токсичним шоком включає в себе терапію інфузіями фізіологічного розчину, глюкози, можливо призначення переливання крові або плазми, тромбоцитів.

Хірургія

Хірургічне лікування ускладнень найчастіше є екстреним і полягає у виправленні дефекту стінки кишечника або дезінфекції перитонеальної порожнини при перитоніті. Якщо кишечник відновити не можна, пошкоджену частину видаляють і накладають терміно-термінальний анастомоз.

Установка колостоми

При хронічних прогресуючих випадках, може виникнути необхідність установки колостоми, в результаті незворотньої зміни кишечника, тоді колостома буде постійно або тимчасово при необхідності обмежувати кишечник від травної функції.

Колостома – це штучний хід від кишечника на поверхню шкіри. Де її з’єднують з приймачем, куди кишечник спорожняється. Калоприймач змінюється, і накладається новий.

Ця процедура безболісна, але викликає безліч незручностей. Іноді отвір може запалюватися через механічне пошкодження каловими масами, пацієнт не повинен далеко відходити від свого лікаря і лікарні, де йому надають всі необхідні засоби для догляду за колостомой.

Народні методи лікування

Крім зміни дієти і способу життя, народна медицина надає кілька корисних рослинних препаратів, які допомагають підтримувати хворобу Крона в ремісії або покращують самопочуття і зменшують симптоми хвороби при загостренні.

Лікування хвороби Крона можна проводити наступними народними методами:

• Слизький в’яз. Рослинний препарат, який нормалізує регенеративну функцію кишечника, знімає запалення і бере участь в травленні. Випускається у вигляді порошку, який змішується з водою і приймається всередину 3-4 рази на день.
• Алтей лікарський. Рослина, яка благотворно впливає на відновлювальні функції кишкової стінки, дозволяючи швидко відновлюватися після загострення захворювання, а також покриває слизову захисним шаром. З неї роблять чай або настій.
• Спеція куркума. Її застосування знімає запалення, також у куркуми є антибактеріальні властивості.
• Практикується лікування голковколюванням, йогою. Це допомагає як психологічно правильно налаштуватися на позитивний лад, так і направити в потрібне русло свою енергію, вважається, що голковколювання, як еталон народної медицини, обгрунтоване науково і дієве для лікування багатьох патологій. Особливо добре знімає біль.

Дієта

Все, що людина з’їдає, проходить через кишечник. Якщо травний тракт запалений, і порушена його функція всмоктування і перетравлення – необхідно полегшити йому роботу. Дієта при хворобі Крона включає в себе продукти, які легко засвоюються, необхідно здебільшого їсти рідку і м’яку їжу для зниження роздратування кишечника.

Що можна при хворобі Крона

Продукти і страви, які корисно і можна їсти при хворобі Крона, як під час ремісії, так і в загострення:

• варені яйця, по 2-3 штуки в день, можна омлет на пару;
• овочеві супи, можна на курячому або яловичому бульйоні, м’ясо додавати можна тільки подрібнене, протерте, зі слизовими кашами;
• м’ясні котлети, приготовані тільки на пару, м’ясо попередньо кілька разів подрібнюється в м’ясорубці;
• хліб тільки у вигляді сухарів, злегка підсушений;
• рідини, як і звичайній людині, 2-3 літра в день, можна не міцний чай або каву, компоти з ягід або сухофруктів;
• вершкове масло максимум 20 г на добу;
• нежирний тертий сир, без цукру;
• фрукти і ягоди в будь-якій кількості;
• фруктові желе або кисіль;
• крупи всіх видів перетерті і добре проварені.

Іноді, приблизно раз в тиждень не забороняється порадувати себе вермішеллю, не міцною кавою, нежирною тушкованою або запеченою рибою, кефіром чи йогуртом, тушкованими овочами.

Що не можна при хворобі Крона

Спектр продуктів, які категорично заборонені при хворобі Крона і які можуть призвести до ускладнень:

• фаст-фуд;
• смажені страви;
• сильно солоні або перчені страви;
• жорсткі продукти;
• міцний чай або кава;
• тютюн і алкоголь.

Під час загострення заборонені:

• молочні продукти;
• такі овочі як щавель, капуста, редис, цибуля, гриби, шпинат;
• кондитерські вироби, прянощі.

Всі заборонені продукти можуть пошкодити при проходженні стінки кишечника і призвести до початку загострення, пробудженню виразок, виникнення перфорації і перитоніту.

Приблизне меню при хворобі Крона

Дієта пацієнта з хворобою Крона повинна складатися щодня з рідких теплих страв і перемелених продуктів. На сніданок, наприклад, можливі такі комбінації, як:

• каша з мелених попередньо круп з додаванням 10-20 грамів вершкового масла з какао на воді;
• протертий нежирний сир з додаванням ягід або сухофруктів і зелений неміцний чай;
• омлет на пару і фруктовий кисіль.

На обід обов’язково овочевий суп, можна з додаванням кілька разів перемеленого в м’ясорубці м’яса, на друге тушковані овочі або риба, приготована на пару і, наприклад, фруктове желе.

Вечеря бажано легка, щоб не обтяжувати на ніч кишечник – несолодкий йогурт з фруктами або сухариками і з неміцним чаєм.

Важливо в підтримці дієти зберігати певну кількість калорій в день, не вживати великі порції, а харчуватися маленькими порціями і часто.

Ускладнення

За довгий час перебігу захворювання та його лікування організм може слабшати, порушуються компенсаторні механізми, що ведуть до кахексії, ферментативної недостатності, цирозу печінки з печінковою недостатністю, хронічного панкреатиту і багато інших порушень метаболізму.

У порівнянні з іншими хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту хвороба Крона швидко може давати ускладнення, які іноді загрожують життю пацієнта і лікуються тільки хірургічним втручанням. Можливі такі ускладнення:

• Запалення призводить до утворення виразки.
• Свищі. Трансмуральне запалення (запалення всієї стінки кишечника) веде до пробудження виразки в перитонеальній  порожнині. Свищі можуть пов’язувати просвіт кишечника з іншими органами, наприклад, з сечовим міхуром, або з зовнішнім середовищем.
• Свищі неповні можуть призвести до розвитку перитоніту.
• Застій в кишечнику створює сприятливе середовище для розмноження анаеробних бактерій, що сприяє появі токсичного мегаколону.

Ускладнення можуть виникати з кількох причин. Перебіг хвороби проходить важко в слідстві генетично запрограмованого важкого випадку запалення, в даному випадку уникнути ускладнень практично неможливо. Неправильно підібране лікування, несерйозне ставлення пацієнта до прописаного режиму харчування і життя.

При діагностуванні ускладнень, необхідне термінове хірургічне втручання, тому що інфекційні патології, що ведуть до перитоніту, знижують з кожною хвилиною шанси на виживання хворого.

Прогноз

Захворювання Крона – невиліковне, інвалідизуюче, з важкими ускладненнями, постійним лікуванням гормональними або імуносупресорними препаратами, що викликає масу неприємних наслідків.

Такі пацієнти швидко втрачають здатність працювати і отримують інвалідність. Через неприємні симптоми, операції, терапій, їм складно виходити в люди, будувати особисте життя. Незважаючи на сприятливий прогноз щодо тривалості життя, прогноз, для роботи і особистого життя завжди відносний.

Якщо хвороба Крона протікає в легкій формі, з рідкими загостреннями, то можливо, такий пацієнт, не відрізнятиметься від здорової людини в період ремісії. І для нього прогноз буде сприятливий для всіх аспектів життя.

На жаль, у хвороби Крона є властивість прогресувати, і будь-яка легка форма за роки може розвинутися у важку, з усіма можливими ускладненнями.

Профілактика

Існує первинна та вторинна профілактика для будь-якого захворювання. Первинна профілактика знижує ризик розвитку захворювання, в випадку на хворобу Крона це:

• дієта багата вітамінами і білками, але з низьким вмістом жирів, цукру;
• здоровий спосіб життя зі стабільними фізичними навантаженнями;
• консультація з генетиком при важкому сімейному анамнезі хвороби Крона або іншими хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту, аутоімунними захворюваннями;
• періодична перевірка у терапевта, здача аналізів.

Вторинна профілактика використовується при появі хвороби і спрямована на уникнення ускладнень. Для цього пацієнтові необхідно слухати і дотримуватися всіх вказівок лікарів, не змінювати самостійно свій курс лікування, обов’язково дотримуватися прописану дієту.

Існує і третинна профілактика. У період, коли пацієнт уже випробував на собі, що таке кишковий свищ або виразка кишечника, необхідно направити всі сили на те, щоб ускладнення більше не трапилися, це і є третинна профілактика.

Хвороба Крона – це серйозна патологія, яка зустрічається досить часто в розвинених країнах і показує,  наскільки люди нехтують своїм здоров’ям, як не слідкують за тим, що їдять і чим займаються. Звичайно, генетичний фактор відіграє важливу роль в патогенезі хвороби Крона, але те, як серйозно погіршується стан хворого в результаті не проходження вказівкам, показує, що людина може контролювати свої хвороби, якщо матиме силу волі.

Хвороба Крона, крім патології медичної, є ще і психологічною проблемою. Існують групи підтримки людей з цим захворюванням, як з особистим спілкуванням, так і груповим, де пацієнти з одними проблемами підтримують один одного і роздають поради. Доведено, що це благотворно впливає на подальший перебіг хвороби Крона.