Подагра

Що таке подагра? Причини виникнення, діагностику та методи лікування розберемо в статті.

Визначення хвороби. Причини захворювання

Подагра – системне захворювання, яке розвивається в зв’язку із запальним процесом, що виник в місці відкладення кристалів моноурата натрію у людей з підвищеним рівнем сечової кислоти в сироватці крові (більше 360 мкмоль/л). Гіперурикемія виникає під впливом як зовнішніх, так і генетичних факторів.

Захворюванню, як правило, схильні чоловіки, проте останнім часом воно виявляється і у слабкої статі. Поширеність подагри зростає, і це можна пов’язати із зростанням рівня життя населення. Безсимптомна гіперурикемія зустрічається часто, однак далеко не завжди при цьому розвивається подагра.

На розвиток подагри впливає:

• спадковість (схильність до порушення обміну пуринів);
• надлишок в їжі пуринів;
• порушення функції нирок, коли втрачається їх здатність виводити сечову кислоту (хронічна ниркова недостатність, полікістоз нирок, гідронефроз, нефропатія в зв’язку зі зловживанням нестероїдними протизапальними препаратами, при голодуванні);
• збільшення розпаду пуринових нуклеотидів (цитостатична терапія, променева і хіміотерапія, хірургічні втручання, гемоліз).

Особливості сучасного перебігу подагри:

• значне зростання захворюваності;
• збільшення частоти появи у жінок;
• збільшення коморбідних станів;
• початок захворювання в молодому віці.

Симптоми подагри

Подагра вражає опорно-руховий апарат і сечовидільну систему. Виникає гострий моноартрит, що супроводжується нестерпним, швидконаростаючим і скороминучим за кілька годин або діб суглобовим болем, шкіра над суглобом червоніє, сам він збільшується в об’ємі.

З інших симптомів – підвищена температура тіла, слабкість, пітливість. При переході в хронічну форму захворювання навколо уражених суглобів утворюються тофуси, суглоби деформуються.

У нирках утворюються уратні камені, що провокують тягнучі болі в попереку і періодичну поява крові в сечі, ніктурію (більше сечі виділяється вночі).

Патогенез подагри

Оскільки утворення уратів зростає і порушується виведення їх нирками, утворюється надлишок сечової кислоти в крові, і відбувається накопичення уратів в тканинах організму. Коли відбувається відкладення кристалів моноурата в порожнині суглоба, виникає запальний процес через активацію різних прозапальних цитокінів. Крім того, ці кристали відкладаються в ниркові тканини, приводячи до розвитку нефропатії і уратного нефролітіазу.

Класифікація та стадії розвитку подагри

3 стадії розвитку подагри:

• гострий напад подагричного артриту;
• міжприступні періоди;
• хронічна тофусна подагра.

Вперше подагричний напад наздоганяє пацієнта без провісників, як правило, у віці від 40 до 50 років, хоча відомі випадки захворювання і в набагато більш молодому віці. Гострий суглобний біль, частіше в плюснефаланговому суглобі великого пальця стопи (класичний варіант початку), застає людину в другій половині ночі або в ранні ранкові години. Будь-який рух в суглобі або дотик викликає сильний біль. Порушення дієти, застілля з алкогольними напоями (алкоголь блокує нирку до виділення сечової кислоти), хірургічні втручання, інфекційні захворювання, підвищені навантаження і травматизація суглоба передують виникненню нападу. Пацієнти скаржаться на почервоніння ураженої області, її припухання, сильний біль, загальну слабкість і нездужання, підвищення температури тіла, пітливість, розбитість, пригніченість. Також характерними є гострі бурсити (препателярної або ліктьової сумки).

Протягом декількох днів (близько тижня) напад самостійно проходить. Саме через це подагра часто створює видимість доброякісності: все проходить (особливо на початку) самостійно, і проблема забувається до наступного загострення. Насправді подагра при такому підході може привести до руйнування і деформації суглобів, хронічної хвороби нирок. Далі при відсутності адекватного контролю над захворюванням напади частішають, перестають проходити самостійно, проходять за більший проміжок часу. Пізніше людина взагалі перестає відчувати себе здоровою, а знаходиться в стані тривалого нападу. В результаті цього над областю уражених суглобів утворюються безболісні підшкірні вузлики з крихтовидним, сирнистим вмістом – тофуси (солі сечової кислоти білуватого або жовтуватого кольору). Улюблене місце розташування тофусів – область суглобів кистей і стоп, Ахіллове сухожилля, вушні раковини, гомілковостопні і ліктьові суглоби. При хронічній тофусній подагрі відбувається руйнування хряща, що загрожує деформацією, повним руйнуванням суглоба і його анкілозом (повне зрощення і відсутність рухів). Іноді тофуси можуть самостійно розкриватися, а з них виділяється густий вміст.

Ускладнення подагри

• поява тофусів;
• формування деформацій і анкілозів суглобів;
• нефролітіаз (камені в нирках);
• депресія як наслідок постійного больового синдрому;
• підвищення артеріального тиску, ішемічна хвороба серця. Гіперурикемія пов’язана з підвищеним ризиком смерті від хвороб серцево-судинної системи;
• статистично значимо при подагрі набагато більш часто зустрічаються супутні захворювання (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, атеросклероз, гіпертригліцеридемія – метаболічний синдром).

Діагностика подагри

Діагностичні критерії подагри Wallace (запропоновані ААР в 1975 році, схвалені ВООЗ в 2002 році):

• наявність кристалів сечової кислоти в суглобовій рідині;
• наявність тофусів, зміст кристалів сечової кислоти в яких підтверджено хімічно або поляризаційною мікроскопією;
• наявність 6 з 12 таких ознак:
• типова картина гострої суглобової атаки (один і більше разів) в анамнезі;
• ознаки запалення найбільш виражені в першу добу;
• запалення одного суглоба (моноартрит);
• почервоніння шкіри над ураженим суглобом;
• припухання і біль в першому плюснефаланговому суглобі;
• поразку першого плюснефалангового суглоба з одного боку;
• ураження суглобів стопи з одного боку;
• тофуси і утворення, що нагадують їх;
• лабораторні зміни (підвищення рівня сечової кислоти в крові);
• несиметричний набряк суглобів;
• кісти під кортикальним шаром кістки без ерозій на рентгенографії;
• стерильна синовіальна рідина.

При пункції лікар отримує синовіальну рідину, в якій під мікроскопом виявляються кристали моноурата натрію. Вони можуть виявлятися і в тофусах. Діагноз при цьому можна встановити зі стовідсотковою ймовірністю. Урати виглядають як голкоподібні кристали з одним витонченим кінцем. За відсутності поляризаційного мікроскопа діагноз ґрунтується в основному на типових клінічних проявах подагри. Гострий артрит, больові відчуття при якому наростають лавиноподібно, з’являється набряк і почервоніння ураженого суглоба, є вагомим приводом подумати про подагру. Рентгенологічне дослідження суглобів на ранній стадії хвороби малоінформативне. Зміни виявляються на пізній стадії. Зокрема, симптом «пробійника» (субкортикальні кісти) – типовий рентгенологічна ознака подагри – корисний для діагностики її тофусних форм. Також при рентгенографії при подагрі відсутній навколосуглобовий остеопороз, рідко бачимо звуження суглобової щілини, часто виявляється остеоліз.

Диференціальна діагностика:

• гнійний артрит;
• хвороба відкладення кристалів пірофосфату кальцію дигідрату;
• ревматоїдний артрит;
• реактивний артрит;
• псоріатичний артрит;
• остеоартроз.

Варто звернути увагу на те, що під час нападу рівень вмісту сечової кислоти в крові може бути нормальним, так як вона в цей момент посилено виводиться нирками. На її рівень в крові не слід орієнтуватися при постановці діагнозу.

Лікування подагри

Нелікарські методи:

• дотримання дієти;
• обмеження вживання алкоголю;
• зменшення надмірної ваги.

Дієта при подагрі є досить суворою, але виконання дієтичних рекомендацій є запорукою успішного лікування. Продукти, які багаті пуринами, підлягають виключенню або мінімізації. Рясне лужне пиття допомагає ниркам позбавитися від надлишку сечової кислоти в крові (нирки – єдиний орган, що виводить сечову кислоту).

Почнемо з головного джерела пуринів – птиці і м’яса. Курка – один з найбільш шкідливих видів птиці. Курці трохи поступаються (містять менше пуринів) качка і гусак. Індичка замикає список, володіючи найнижчим вмістом пуринів серед птиці. Яловичина – лідер серед м’ясних продуктів за вмістом пуринів, далі йдуть телятина і свинина, баранина.

Що стосується риби, то найшкідливіші – лососеві види, далі шпроти, кілька, сардини, тріска. Морські мешканці, що живуть в раковинах (устриці), є найбагатшими на пурини. Субпродукти також дуже шкідливі (мізки, печінка, легені, нирки), так само, як і холодець, м’ясні бульйони і соуси. Ковбасу (будь-яку) варто повністю виключити з раціону. Не рекомендуються також: гриби і грибні бульйони, бобові, щавель, яйця, шоколад, дріжджі, рис полірований, інжир, геркулес, капуста цвітна, дріжджі. Алкогольні напої заборонені (особливу пива, вина, шампанського).

Обсяг споживаної за добу рідини – 2-2,5 літра. Рекомендовано лужне пиття: лужна мінеральна вода, вода з додаванням лимона, соки.

Тепер про бідні пуринами продуктах – як раз про тих, які необхідно їсти. Ними є: молоко і молочні, молочнокислі продукти, багато овочів (капуста білокачанна, картопля, огірки, помідори, морква, цибуля), горіхи, фрукти, борошняні вироби, крупи, мед, масло вершкове. Відварене м’ясо і рибу рекомендується їсти 2-3 рази в тиждень. Можна їсти сало, так як жир майже не містить пуринів. Деякі дослідження свідчать, що 1,5 літра кави в день прирівнюється до 100 мг алопуринолу, а також відомо, що вишня і черешня мають гіпоурикемічною дією.

Лікарські методи

Лікування нападу подагри:

• колхіцин і нестероїдні протизапальні препарати – це перше, що варто лікувати напад подагри. Колхіцин є рослинним препаратом (похідне пізньоцвіту). При прийомі колхіцину досить часто виникають побічні ефекти (блювота, рідкий стілець, сильний дискомфорт в животі, синдром мальабсорбції, геморагічний ентероколіт, рідко виникає мієлосупресія і гіперкоагуляція), тому варто строго дотримуватися рекомендованих доз. Нестероїдні протизапальні препарати (ацеклофенак, німесулід, диклофенак, еторикоксиб) варто приймати в максимальних терапевтичних дозах – менші можуть бути неефективні. Анальгетики при подагрі неефективні;
• глюкокортикоїди внутрішньосуглобово, всередину або парентерально, коли протипоказаний колхіцин, нестероїдні протизапальні препарати або ж лікування ними неефективно. Ці препарати дають виражений ефект, але повинні бути призначені тільки лікарем, зловживання глюкокортикоїдами має незворотні наслідки (розвиток цукрового діабету, неконтрольована артеріальна гіпертензія і т. д.);
• канакінумаб (Іларіс) – моноклональні антитіла до інтерлейкіну-1, використовуються у пацієнтів з частими нападами (більше трьох нападів за останній рік), які не можуть приймати колхіцин і НПЗП.

Лікування хронічного подагричного артриту

Щоб успішно лікувати хронічну подагру, потрібно попередити утворення і розчинити вже наявні кристали моноурата натрію, а для цього необхідно підтримувати рівень сечової кислоти нижче 360 мкмоль / л.

• алопурінол – урикодепресор, доза підбирається індивідуально з лікарем. При нирковій недостатності доза підбирається під особливим контролем. Алопурінол підлягає скасуванню під час нападу;
• фебуксостат (аденурік) – використовується при неефективності алопурінолу, виводиться печінкою, є альтернативою для лікування пацієнтів з патологією нирок;
• бензбромарон – блокує зворотне всмоктування сечової кислоти в канальцях нирок і сприяє її виведенню через нирки і кишечник;
• пеглотіказа – розчин ферментів, який розщеплює подагричні солі, застосуються тільки при важкому перебігу подагри;
• перший час, для виключення повторних нападів, можна використовувати колхіцин (0,5-1,0 грам на добу).

Пацієнти підлягають диспансерному спостереженню у лікаря-ревматолога. Лікар визначає періодичність контролю аналізів, змінює (збільшує або зменшує) дози одержуваних препаратів, займається лікуванням нападу. Протиподагричні засоби приймаються тривалий час. Також до лікування супутньої патології можуть бути підключені суміжні фахівці (кардіолог, ендокринолог, уролог, нефролог). Пацієнт може бути госпіталізований в ревматологічне відділення при тривалому за часом нападі, неефективному лікуванні на амбулаторному етапі, а також для підбору постійної терапії.

Прогноз. Профілактика

Прогноз залежить від своєчасності і успішності розпочатого лікування, прихильності пацієнта до лікування, дотримання дієтичних рекомендацій. Здебільшого прогноз сприятливий, але він погіршується при розвитку ураження нирок, яке може стати навіть причиною смерті пацієнта.

Суворе дотримання дієти є основним моментом в профілактиці нападів подагри. Необхідно обмежити вживання алкоголю, не приймати деякі ліки (сечогінні препарати з групи тіазидів і петльові сечогінні, неселективні бета-блокатори, аспірин, нікотинову кислоту, леводопу). Якщо пацієнт худне, то слід побоюватися швидкої втрати ваги. Потрібно намагатися уникати зневоднення і важких фізичних навантажень, впливу низьких температур. У профілактичних цілях алопурінол може бути призначений тільки пацієнтам, що страждають онкологічними захворюваннями і отримують хіміотерапію.