Пахова грижа

Що таке грижа пахова? Причини виникнення, діагностику та методи лікування розберемо в статті.

Визначення хвороби. Причини захворювання

Пахова грижа – це патологічний стан, при якому через «слабке місце» в нижній частині черевної стінки, а точніше, паховій області, відбувається вихід, або випинання, органів черевної порожнини. Слабке місце в даному випадку – це паховий канал. Він є у всіх людей, у чоловіків через нього проходить насіннєвий канатик, у жінок – кругла зв’язка матки.

У нормі цей канал не розширений і пропускає лише вищевказані утворення. Іноді він розширюється, і тоді в ньому формується додатковий – грижовий канал. Формуванню грижі сприяють захворювання або ситуації, що супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску (важкі фізичні навантаження, особливо при їх «вибухоподібному» характері – наприклад, штовхання штанги у важкоатлетів, значне збільшення маси тіла, запори, скупчення рідини, великі пухлини черевної порожнини і заочеревинного простору, іноді – вагітність).

Певну роль може грати так звана «слабкість сполучної тканини» – генетично обумовлене або придбане в перебігу життя порушення природного балансу компонентів м’язової та сполучної тканини, що приводить до зниження їх тонусу і збільшення розтяжності. Всупереч загальноприйнятій думці, травми (падіння, удари в пахову область) практично ніколи не приводять до грижоутворення.

У різних вікових групах зустрічальність захворювання відрізняється. Якщо говорити про ранній вік, то у дітей пахові грижі бувають майже виключно у хлопчиків, носять вроджений характер внаслідок неповного зрощення ембріональних оболонок яєчка і проявляються в перші роки життя. У дівчаток пахові грижі зустрічаються вкрай рідко. У молодому і зрілому віці пахова грижа – це доля чоловіків, що займаються фізичною працею. Ближче до літнього віку, у зв’язку зі зниженням тонусу м’язової та сполучної тканини, пахові грижі зустрічаються частіше і знову-таки у чоловіків, у жінок – рідко.

Симптоми пахової грижі

Клінічних симптомів пахової грижі не багато, але вони досить яскраві і в більшості випадків легко розпізнаються людиною навіть без медичної освіти:

1. Випинання в паховій області – це головний і найпомітніший симптом, який найчастіше виявляється самим пацієнтом. Випинання може бути різних розмірів і форми, розташовуватися ближче до серединної лінії живота або ближче до пахової складки. Воно може спускатися в мошонку і значно збільшувати її обсяг і деформувати – в таких випадках виникає потреба диференціювання цього стану з водянкою яєчка. 
2. Біль. Це симптом, який виникає далеко не завжди, менш ніж в половині випадків. Локалізується в області самого вузького місця грижового каналу і найчастіше свідчить про збільшення розмірів грижі і періодичному здавленні грижового вмісту в цьому місці, що є тривожним сигналом. Проводити операцію в разі поступового наростання болю необхідно без тривалих відстрочок. Крім того, больовий синдром може з’являтися при здавленні грижовим мішком нервових стовбурів, що проходять в даній області – клубово-пахового нерва і його гілок.
3. Дискомфорт в паховій області. Спостерігається частіше, ніж біль, має те ж походження, але виражено в меншій мірі.
4. Порушення сечовипускання (утруднення, хворобливість, відчуття неповного випорожнення сечового міхура). Відбувається в тих випадках, коли частина сечового міхура є грижовим вмістом в разі так званої ковзної пахової грижі, відбувається його частковий перегин, порушення функції і спорожнення. Випадків гострої повної затримки сечі на тлі грижі практично не спостерігається.
5. Порушення функції кишечника. Знаходження частини тонкої або товстої кишки в грижі може призводити до її деформації і порушення пасажу вмісту, що проявляється запорами, здуттям живота, порушенням відходження стільця і газів, болями в різних відділах живота. Крайній прояв цього симптому – розвиток гострої кишкової непрохідності, що вимагає невідкладної хірургічної допомоги.
6. Порушення фертильної функції у чоловіків. Поруч з науковими дослідженнями, проведених в останні роки, доведено зв’язок пахової грижі з порушенням сперматогенезу, зниженням активності та запліднювальної здатності сперматозоїдів. Це пов’язано як з механічною дією, так і з порушенням адекватного температурного режиму в зоні сперматогенезу. В даному випадку операція з усунення пахової грижі може допомогти усунути цю важливу як з медичної, так і з соціальної точки зору проблему.

Патогенез пахової грижі

Як формується коса пахова грижа? При підвищенні внутрішньочеревного тиску (важке фізичне навантаження, кашель, запори та інше) розтягуються і деформуються м’язові і сухожилкові волокна внутрішнього кільця пахового каналу (зсередини – з боку черевної порожнини). У це розширене кільце проникає очеревина – тонка міцна оболонка, що вистилає черевну порожнину зсередини. Оскільки внутрішні пахові кільця – найміцніші і стійкі до навантаження компоненти пахового каналу, подальше розширення нижчих відділів пахового каналу відбувається набагато легше і швидше. У міру цього очеревина, що   вдавлюється інтраабдомінальним тиском проникає все далі по паховому каналу, що розширюється, формуючи грижовий очеревинний мішок. Хід і розташування грижового мішка розрізняються залежно від виду грижі. У грижовий мішок, особливо коли він великий, можуть виходити різні органи і тканини черевної порожнини – частина великого сальника, товста і тонка кишка, апендикс, придатки матки, сечовий міхур.

Грижовий мішок може рости довго і досягати значних розмірів. Описані випадки гігантських пахово-мошоночних гриж об’ємом до 10 літрів, що містять велику частину мігрувавших туди органів черевної порожнини.

Класифікація та стадії розвитку пахової грижі

Будь-яка пахова грижа має усуватися в умовах операційної. Принципово всі пахові грижі в залежності від особливостей проходження грижового каналу діляться на:

1. Косі – виходять через внутрішню латеральну пахову ямку, проходять через паховий канал і його внутрішнє кільце, у чоловіків можуть опускатися нижче в мошонку. У чоловіків частіше бувають односторонніми. У жінок практично завжди спостерігаються саме косі пахові грижі. Найчастіше призводять до ущемлення, ніж прямі грижі.
2. Прямі – виходять через внутрішню медіальну пахову ямку, не проходять через весь паховий канал, а шляхом ослаблення його задньої стінки виходять в підшкірні тканини надлобкової області. Частіше бувають двосторонніми і у чоловіків. У жінок відзначаються вкрай рідко. Менш схильні до обмеження, ніж коса форма.

Також бувають ковзаючі грижі – це грижа, в яку як би зісковзує частина розташованого анатомічно і фіксованого поруч вищого органу черевної порожнини – наприклад, сечовий міхур або ректосігмоідний перехід товстої кишки.

Ускладнення пахової грижі

Єдине, але вкрай грізне ускладнення пахової грижі – її защемлення. Це відбувається в разі, коли в якийсь момент грижовий вміст проходить у великому обсязі в грижовий мішок через вузьке місце – грижові ворота, і внаслідок вузькості цих воріт не може повернутися назад в рідну черевну порожнину.

В такому випадку виникає порушення кровопостачання ураженого органу (ішемія), яка з плином часу досить швидко може спровокувати омертвіння тканин (некроз) і розвиток вкрай небажаних явищ – перитоніту, флегмони грижового мішка і флегмони м’яких тканин черевної стінки. Обмеження може відбутися з будь-яким з перерахованих вище органів, але як правило йому піддаються найбільш мобільні структури черевної порожнини – тонка кишка і великий сальник. Якщо відбулося обмеження пахової грижі, необхідна термінова операція. Чим швидше буде виконана операція, тим в меншій мірі будуть виражені ішемічні зміни ущемлених структур, тим менше буде обсяг втручання і тим краще буде загальний прогноз одужання.

Інших ускладнень не буває. Біль і невправність грижі при відсутності защемлення (буває і таке!) не є ускладненнями, як часто прийнято вважати, а симптомами хвороби.

Діагностика пахової грижі

Виявлення та встановлення діагнозу пахової грижі проводяться лікарем-хірургом. Як показує життя, установка діагнозу терапевтом, лікарем загальної практики або сусідом Колею, у якого «три роки тому була така ж, і її вирізали» – частенько не підтверджується. Є сумніви – йдіть на прийом до хірурга. Бажано до хірурга, який сам проводить операції на пахових грижах і має необхідний досвід. Лікар збирає анамнез – опитує пацієнта, уточнює, як давно і за яких обставин з’явилася грижа, збільшувалася чи вона з плином часу і якими симптомами супроводжувалася. Потім слід найважливіша частина діагностичного процесу (і це не УЗД, як вважають деякі!) – огляд і пальпація пахової області. За статистикою, на цьому етапі досвідчений хірург встановлює діагноз в 97-99% випадків. Діагностична міць сучасної медицини у вигляді УЗД, КТ і МРТ при даній хвороби не потрібна. Хоча при бажанні недовірливих і тих, хто сумнівається ці дослідження підтвердять наявність пахової грижі і допоможуть вирішити сумніви.

Лікування пахової грижі

Будь-яка пахова грижа підлягає оперативному лікуванню. Ніякі інші методи – прийом медикаментів, носіння бандажів, дотримання порад цілителів, ворожок та інших адептів нетрадиційної медицини, її не усунуть.

Якщо є пахова грижа – її необхідно оперувати в плановому порядку в хірургічному відділенні. Якщо раптом сталося защемлення пахової грижі, то порядок операції змінюється на екстрений. В ідеалі, операція повинна бути проведена протягом двох годин з моменту защемлення. Так що краще відкинути страхи в сторону і вирішувати проблему якомога раніше.

Тепер розглянемо види застосовуваних для лікування пахової грижі операцій. Відкинувши убік історичні аспекти та десятки запропонованих раніше авторських методик, які вже застосовуються, можна сказати: залишилося фактично 3-4 способу пластики пахового каналу. Є відкритий спосіб і лапароскопічний.

Відкритий, або зовнішній спосіб видалення грижі – це коли під загальним або спинномозковим (але не місцевим, це теж вже пішло в минуле!) Знеболенням проводиться розріз завдовжки 6-8 см в паховій області, розкривається паховий канал. Потім усувається грижа – шляхом виділення, розкриття і висічення грижового мішка, повернення грижового вмісту (кишка, сальник або сечовий міхур) на своє місце в черевну порожнину. Далі слідує найважливіша частина операції – зміцнення, або пластика пахового каналу. Вся варіабельність авторських пропозицій полягала саме в цьому етапі. Зараз практично завжди використовується спосіб Ліхтенштейну, пов’язаний з вшиванням в задню стінку пахового каналу поліпропіленового сітчастого імплантату.

Поліпропілен – це практично той же матеріал, з якого роблять рибальську волосінь, тільки тонше, пластичніший і відповідним чином стерилізований. Він дуже міцний, що не розсмоктується, і його розрив практично виключений. Розмір сітки підбирається індивідуально. Прикріплення сітки проводиться окремими швами до міцних сухожильних структур пахової області. Тривалість операції в середньому від 30 хвилин до 2 годин. Метод надійний: 95-98% ймовірність відсутності рецидиву. З нюансів – можливість місцевих ранових ускладнень (утворення скупчень рідини близько сітки, можливість нагноєння рани, больовий синдром після операції, іноді – стійкий тривалий больовий синдром, пов’язаний з пошкодженням нервових стовбурів, що проходять в зоні операції).

Лапароскопічний спосіб видаленням грижі. Повна назва – трансперитонеальний передочеревинна лапароскопічна герніопластика (Тарр в англомовній абревіатурі) і тотальна екстраперітонеального пахова герніопластика (ТЕР). Кращий відкритому методу. Найсучасніший, просунутий і надійний метод позбавлення від пахової грижі. Вперше апробований в 1991 р в Європі, в широкому клінічному застосуванні в українській медицині порівняно недавно – протягом 10 років. Виконується не в кожній клініці (необхідна наявність дорогої лапароскопічної стійки і інструментарію) і не кожним фахівцем (необхідні певний рівень підготовки і досвіду). Проводиться під загальним наркозом, як і будь-яка лапароскопічна операція. Виконується три розрізу-проколу черевної стінки довжиною по 1-1,5 см. В черевну порожнину вводиться вуглекислий газ (це безпечно!), З подальшим введенням через спеціальні порожнисті трубки (троакари) відеокамери та спеціальних довгих інструментів. В ході операції зсередини, з боку черевної порожнини, відбувається усунення грижі. Потім зсередини ж встановлюється сітчастий імплантат (є варіації, але в цілому відповідає тому, що встановлюється при відкритому способі). Анатомічний шар установки сітки – передочеревинна – відрізняється від відкритого способу. Розмір встановлюється при лапароскопії сітки більше, ніж при відкритому способі Ліхтенштейну – в середньому 15х10 см. І, що дуже важливо, зона анатомічного перекриття сітки теж більше і охоплює місця потенційного виходу 3 гриж – косої пахової, прямої пахової і стегнової з відповідної сторони. Сітка кріпиться спеціальними скобами до сухожильних структур пахової області і зсередини закривається очеревинною оболонкою щоб уникнути утворення спайок. Надійність методу дуже висока: ймовірність утворення рецидиву 1-5%. Перевагами лапароскопічної методики, крім високої надійності, також є: високий косметичний ефект (маленькі розрізи заживають з утворенням практично непомітних рубчиків), низька частота ранових ускладнень, менший рівень больових відчуттів, швидка – протягом однієї доби – активізація пацієнта, менший термін перебування в лікарні.

Прогноз. Профілактика

Стовідсоткової профілактики для запобігання утворенню і обмеження пахової грижі немає. З розумних рекомендацій можна запропонувати лише утримання від важких фізичних навантажень, профілактику запорів, своєчасне лікування захворювань, що супроводжуються кашлем.

Прогноз при своєчасному оперативному лікуванні сприятливий. Операція, виконана в плановому порядку в хірургічному стаціонарі лікарем-хірургом, які мають достатній досвід, рідко супроводжується ускладненнями і вкрай рідко призводить до рецидиву грижі. Рецидив, до слова, не є чимось жахливим, і також підлягає операції.

При відмові пацієнта від лікування є два подальших варіанти розвитку подій. Перший – пахова грижа залишається з людиною на все життя у вигляді супутньої патології та в тій чи іншій мірі впливає на його самопочуття. Другий – при обмеженні грижі подальший прогноз вельми варіабельний і залежить вже від багатьох факторів (тривалості защемлення, характеру защемленого грижового вмісту, ступеня ішемії або некрозу, а також від віку, загального стану організму, наявності та ступеня компенсації супутніх захворювань).

Тому, якщо у Вас діагностовано пахова грижа – не лякайтеся, відкиньте сумніви і записуйтеся на планову операцію, і в такому випадку ваша проблема буде вирішена. Будьте здорові!

Список літератури

1. Грубник В.В., Воротынцева К.О., Черномаз Р.В. / Лапароскопическая герниопластика при лечении рецидивных паховых грыж. // Украинский журнал малоинвазивной и эндоскопической хирургии. – 2012. – Т.16. – № 2. – С. 26-27.
2. Егиев В.Н. Пластика по Лихтенштейну при паховых грыжах / В.Н. Егиев, Д.В. Чижов, М.Н. Рудакова // Хирургия. – 2000. – № 1. – С.19-21.
3. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота и эвентраций / В.В.Жебровский, М.Т. Эльбашир. – Симферополь, 2002. – 440 с.
4. Иванов Ю.В., Панченков Д.Н., Афонина Н.С., Чугунов В.С., Зиновский М.В. / Медико-экономические подходы к выбору способа хирургического лечения паховых грыж в современных условиях страховой медицины. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2016. – Т.9. – № 1 (30). – С. 10-18.
5. Расмуссен, Т. Е. Руководство по ангиологии и флебологии: пер. с англ. / Т. Е. Расмуссен, Л. В. Клауз, Б. Г. Тоннессен. – Москва: Литтерра, 2010. – 555 с.
6. Сажин А.В., Климиашвили А.Д., Кочиай Э. / Лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная и тотальная экстраперитонеальная паховая герниопластика, преимущества и недостатки // Российский медицинский журнал. – 2015. – Т.21. – № 6. – С. 46-49.
7. Стрижелецкий В.В., Макаров С.А., Ломия А.Б. / Опыт эндовидеохирургических технологий в лечении больных с паховыми грыжами // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2017. – Т.176. – № 3. – С.74-76.
8. Хирургические болезни: учебник. В 2-х т. / Н. В. Мерзликин [и др.]. – Москва: ГЭОТАР – Медиа, 2015. – Т. 1. – 399 с.; Т. 2. – 598 с.
9. Хирургические болезни: учебник / ред. М. И. Кузин. – 4-е изд., перераб. и доп. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 991 с.
10. Bobo Z, Nan W, Qin Q, Tao W, Jianguo L, Xianli H. Meta-analysis of randomized controlled trials comparing Lichtenstein and totally extraperitoneal laparoscopic hernioplasty in treatment of inguinal hernias. J Surg Res. 2014 Dec;192(2):409-20. doi: 10.1016/j.jss.2014.05.082. Epub 2014 Jun 4.
11. Hope WW, Bhimji SS. Hernia, Inguinal Repair, Laparoscopic. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2017 Jun/ 2017 Apr 20.
12. McCormack K1, Wake B, Perez J, Fraser C, Cook J, McIntosh E, Vale L, Grant A. Laparoscopic surgery for inguinal hernia repair: systematic review of effectiveness and economic evaluation. Health Technol Assess. 2005 Apr; 9(14):1-203, iii-iv.
13. Li Y, Wang Z, Ke L et al. Efficacy comparison of the laparoscopic total extraperitoneal prosthetic and the Lichtenstein herniorrhaphy for inguinal hernia. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2017 Aug 25;20(8):928-931.