Лептоспіроз

Що таке лептоспіроз? Причини виникнення, діагностика та методи лікування.

Визначення хвороби. Причини захворювання

Лептоспіроз (хвороба Васильєва – Вейля, водна лихоманка, нанукаямі) – гостре інфекційне захворювання, що викликається патогенними бактеріями роду Leptospira,що вражають печінку, нирки, м’язи, легені, центральну нервову системи (ЦНС), селезінку та інші органи.

Клінічно характеризується синдромом загальної інфекційної інтоксикації, збільшенням печінки і селезінки, розпадом м’язової тканини і нирковими синдромами. Летальність становить (навіть в разі своєчасно розпочатого лікування) до 40%.

Етіологія

Царство – Бактерії

Рід – Leptospira

Види – L. interrogans (близько 200 серотипів) і L. biflexa (сапрофіт).

Представляють грам-негативну бактерію-спірохету, має спіралевидну форму, кінці закручені у вигляді гачків, кількість завитків залежить від довжини (в середньому 20). Мають різноманітну рухливість (тип руху – обертально-поступальний), з якою пов’язана їх висока інвазійна здатність (впровадження в організм через клітинні і тканинні бар’єри). Здатні швидко переміщатися в напрямку більш вузького середовища.

Вуглеводи не ферментує. Є ендотоксин, а також деякі фактори патогенності: гіалуронідаза, фібринолізин, гемолізин і інші.

Містить антигени: білковий соматичний (визначає видову специфічність) і поверхневий полісахаридний (визначає групи і серовар).

Вирощуються на середовищах, що включають сироватку крові. Суворі аероби, тобто існують тільки в умовах кисневого середовища. Є гідрофілен: важлива умова для життя – підвищена вологість навколишнього середовища. Ростуть повільно (5-8 днів). При срібленні набувають коричневого або чорного кольору, за Романовським – Гімзою фарбуються в рожевий або червонуватий колір.

Відносно нестійкі у зовнішньому середовищі, при кип’ятінні або підсушуванні гинуть миттєво, під впливом дезінфектантів – протягом 10 хвилин. При низьких температурах, наприклад, в замороженому м’ясі зберігаються до 10 діб, влітку в прісноводних водоймах – до одного місяця, у вологому грунті – до 270 діб, в молоці – до одного дня, в нирках тварин при обробленні і охолодженні (0-4 ° C) – до одного місяця.

Епідеміологія

Зоонозне захворювання. Дуже поширений (убіквітарний).

Джерело інфекції – дикі гризуни і комахоїдні тварини (інфекція протікає безсимптомно), лисиці, домашні тварини (корови, вівці, кози, собаки, коні, свині, які є антропургічними вогнищами, у яких інфекція може протікати в різних клінічних формах, в тому числі носійства), що виділяють лептоспір при сечовипусканні в природне середовище. Хвора людина теоретично може бути заразною.

Механізм передачі: фекально-оральний (аліментарний, водний, контактно-побутовий) і контактний (оброблення м’яса, купання, ходіння босоніж по вологому грунті).

Водна лихоманка має професійний характер, хворіють переважно дератизатори (фахівці зі знищення гризунів), доярки, фермери, пастухи, лісники, мисливці, ветеринари, шахтарі, а також купальники в лісових і лугових водоймах.

Характерна літньо-осіння сезонність.

Імунітет стійкий, типоспецифічний.

Симптоми лептоспірозу

Інкубаційний період – від 4 до 14 днів. Початок гострий.

Характерні синдроми:

• синдром загальної інфекційної інтоксикації (з лихоманкою постійного типу);
• гепатолієнальний синдром (збільшення печінки і селезінки);
• синдром рабдоміолізу (руйнування і загибель клітин скелетної м’язової тканини);
• синдром ураження нирок (провідний синдром захворювання);
• менінгеальний синдром (залучення до патологічного процесу мозкових оболонок);
• синдром порушення пігментного обміну (жовтяниця) – з його появою стан погіршується;
• геморагічний (в тому числі з легеневою кровотечею);
• екзантеми (шкірні висипання);
• ураження дихальної системи (пневмонія);
• ураження серцево-судинної системи (міокардит).

Початок захворювання характеризується раптовим підвищенням температури тіла до 39-40 °C (тривалість до 10 днів), що супроводжується приголомшливим ознобом, наростаючим головним болем, безсонням, порушенням апетиту, нудотою і вираженою спрагою. З’являються болі в м’язах (переважно в литкових), пізніше приєднується жовтушність шкіри і слизових оболонок, висипання на шкірі різного характеру.

При огляді звертає на себе увагу виражена загальмованість, при розвитку важких форм – маячня, порушення свідомості і адинамія (безсилля). Обличчя гіперемоване, одутле, часто з продовженням на шию і верх грудної клітини (симптом “капюшона”). Склери очей ін’єктовані (виражені судини).

На 3-6 добу з’являються висипання на тулубі і кінцівках (висип різного характеру – плямисто-папульозний, дрібноплямистий, дрібноклітинний, петехіальний, еритематозний з тенденцією до злиття; після залишає лущення).

При розвитку жовтяниці на 3-5 день з’являється жовтяничне фарбування шкіри різної інтенсивності, пожовтіння склер, темніє сеча.

Характерною ознакою є виражена болючість литкових м’язів, особливо при натисканні на них, а також обмеження рухливості хворого через біль. Периферійні лімфовузли не змінюються. З боку серцево-судинної системи спостерігається тахікардія, зниження артеріального тиску, глухість серцевих тонів. Можливий розвиток ринофарингіту і пневмонії.

На 3-4 день збільшуються розміри печінки і селезінки, через крововиливи з’являються болі в животі. При фарингоскопії спостерігається помірна гіперемія слизової оболонки ротоглотки, іноді енантема (висип на слизових оболонках), язик сухий, покритий жовто-коричневим нальотом. Характерна олігоанурія (зниження кількості сечі), темна сеча, болючість при постукуванні по поперековій ділянці.

Для захворювання при відсутності адекватного лікування характерні рецидиви (через 2-7 днів нормальної температури тіла відновлення клінічних проявів) і загострення (на тлі перебігу захворювання посилення клінічної симптоматики).

Після хвороби характерна тривала астенія (нервово-психічна виснаженість), м’язова слабкість, можливе формування хронічної ниркової недостатності.

Лептоспіроз у вагітних протікає вкрай важко: виникає високий ризик викидня, гострої ниркової недостатності, ДВС-синдрому і смертельного результату.

Патогенез лептоспірозу

Вхідні ворота – шкіра з порушенням її цілісності, слизові оболонки ЛОР-органів, очей, шлунково-кишкового тракту. У місці впровадження змін не спостерігається (без первинного афекту). Лімфогенно збудник пробирається в регіонарні лімфатичні вузли (знову ж без запальних змін) і далі гематогенно (через кров) розноситься в усі органи і тканини, де спостерігається розвиток і накопичення лептоспір. Цей час відповідає інкубаційному періоду (тобто немає ніякої симптоматики).

Після уявного благополуччя відбувається вторинний викид лептоспір і їх токсинів в кров (при руйнуванні первинною ланкою імунної системи), що обумовлює початок клінічних проявів захворювання. Отрути і продукти життєдіяльності лептоспір впливають на стінку капілярів, що підвищує їх проникність і порушує функціонування. Глобальний капіляротоксикоз веде до виникнення геморагічного синдрому (надлишкової кровоточивості). Виникають крововиливи в наднирники, що веде до гострої надниркової недостатності.

Поява жовтяниці обумовлено набряком, деструктивно-некротичними ураженнями паренхіми (тканини печінки) і розпадом еритроцитів за допомогою гемолізинів. У нирках пошкоджується епітелій ниркових канальців і всіх структурних шарів, що проявляється порушенням утворення і екскреції сечі, доходячи до стадії гострої ниркової недостатності. Іноді відбувається проникнення лептоспір через гематоенцефалічний бар’єр і розвиток бактеріального ураження оболонок мозку (формування менінгіту). Уражаються скелетні м’язи (рабдоміоліз), особливо литкові. Через 4-6 тижнів за сприятливого перебігу формується імунний захист і відбувається елімінація (усунення) збудника. Хронізація інфекції не характерна.

Класифікація та стадії розвитку лептоспірозу

За ступенем тяжкості:

• важка (виражене жовтяничне фарбування шкіри, тромбогеморагічний синдром, гостра ниркова і надниркова недостатність, менінгіт, часто так званий синдром Вайля – лептоспіроз з сильною лихоманкою, вираженим синдромом загальної інфекційної інтоксикації, зниженням гемоглобіну і синдромом порушення пігментного обміну);
• середньої тяжкості;
• легкого ступеня тяжкості.

За клінічної форми:

• типова;
• геморагічна;
• жовтянична;
• ренальна (ниркова);
• менінгеальна;
• змішана.

Класифікація за МКБ-10:

• А27.0 Лептоспіроз жовтяничний-геморагічний;
• А27.8 Інші форми лептоспірозу;
• А27.9 Лептоспіроз неуточнений.

За наявністю ускладнень:

• без ускладнень;
• з ускладненнями (інфекційно-токсичний шок, гостра ниркова недостатність, гостра надниркова недостатність, ДВС-синдром і інші).

Ускладнення лептоспірозу

• гостра ниркова недостатність (олігурія, анурія, зростання рівня креатиніну);
• менінгіт, менінгоенцефаліт, поліневрит;
• міокардит;
• пневмонія;
• ірит, увеїт, іридоцикліт (очні ускладнення);
• отит (запалення вуха);
• у дітей може спостерігатися підвищення артеріального тиску, холецистит і панкреатит;
• синдром Кавасакі (розвиток міокардиту, що супроводжується водянкою жовчного міхура, висип, почервонінням і припухлістю долонь і підошов з подальшою десквамацією шкіри).

Діагностика лептоспірозу

• клінічний аналіз крові (нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, лімфопенія, анеозинофілія, підвищення ШОЕ, анемія, тромбоцитопенія);
• загальний аналіз сечі (анурія, протеїнурія, циліндрурія, лейкоцитурія, еритроцитурія);
• біохімічний аналіз крові (білірубінемія переважно за рахунок непрямої фракції, зниження протромбінового індексу, підвищення АЛТ, АСТ, КФК-ММ, ЛДГ заг, ЛФ, креатиніну, СРБ);
• люмбальна пункція при менінгіті (цитоз до 500 кл в 1 мкл, нейтрофільний плеоцитоз, підвищення білка);
• бактеріальний посів на лістерії (матеріал – кров, сеча, ліквор на середовища з додаванням 5 мл води і 0,5 мл сироватки кролика – середовище Терського);
• пасажі на тварин;
• серологічні імунологічні реакції (РСК, РНГА, РНІФ, РМА, ІФА та інші);
• ПЛР діагностика;
• мікроскопія в темному полі (матеріал – кров, ліквор, сеча);
• біопсія литкових м’язів з наступним срібленням біоптата;
• ЕКГ (дифузні ураження).

Лікування лептоспірозу

Місце лікування – інфекційне відділення лікарні, відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ).

Режим – палатний, постільний.

Дієта № 7 або № 2 за Певзнером (з обмеженою Na+ і контролем рідини).

З причини вираженої алергізації, поліорганного характеру патології негайно показано введення стандартних доз глюкокортикоїдів і подальша негайна антибіотикотерапія (найбільш ефективна в перші три доби захворювання). Можуть бути застосовані препарати пеніциліну, тетрациклінова група, фторхінолони. Етіотропне лікування спочатку має проводитися під безперервним контролем медичного персоналу, так як можливий розвиток реакції Яриша – Герксгеймера (масивний бактеріолізіс і, як наслідок, інфекційно-токсичний шок).

При відсутності антибіотиків можливе введення специфічного гамма-глобуліну на тлі десенсибілізації.

Патогенетично обгрунтовано призначення глюкокортикостероїдів, переливання плазми, гепаринотерапія (при розвитку ДВС-синдрому), серцевих глікозидів, вазопресорів, гіпербаричної оксигенації, сечогінних, ентеросорбентів. При погіршенні стану хворий перекладається у ВРІТ, проводитися перитонеальний діаліз.

Виписка зі стаціонару здійснюється після нормалізації температури тіла, клінічного стану та лабораторних показників. За реконвалесцентами здійснюється динамічне спостереження протягом шести місяців з періодичними (раз в два місяці) оглядами лікарем-інфекціоністом і лабораторним обстеженням.

Прогноз. Профілактика

Прогноз при своєчасно розпочатій терапії у випадках середнього та легкого ступеня тяжкості відносно сприятливий, при розвитку важкого перебігу захворювання та ускладнень можливий летальний результат.

Заходи профілактики та протиепідемічні заходи:

• проведення боротьби з гризунами (дератизація);
• вакцинація сприйнятливих домашніх тварин, спец. працівників;
• дотримання рекомендацій по купанню, використання захисного одягу;
• контроль за об’єктами централізованого водопостачання;
• санітарно-гігієнічна просвіта населення.

Список літератури

1. Авдеева М.Г. Лептоспироз как заболевание с пролонгированным осложненным течением (иммунопатогенез, диагностика, прогноз, лечение, реабилитация): автореферат дис. д-ра мед. наук. — М., 1997. — 32 с.
2. Всемирная организация здравоохранения. Болезни, связанные с водой: лептоспироз. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 07.08.2018.
3. Всемирная организация здравоохранения. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: Десятый пересмотр / А27 Лептоспироз. — Женева, 1995. — Т. 1. Ч. 1. — С. 118.
4. Дранкин Д.И,.Годлевская М.В. Лептоспироз, – С. 1988 г
5. Инфекционные болезни животных / Б.Ф. Бессарабов, А.А., Е.С. Воронин и др.; под ред.А. А. Сидорчука. – М.: Колос, 2007.
6. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным лептоспирозом / под редакцией Ю.В. Лобзина. — 2015. — 74 с.
7. Лептоспироз // Журнал “Вестник инфектологии и паразитологии». [Электронный ресурс]. Дата обращения: 07.08.2018.
8. Определитель бактерий Берджи. – М. Медицина. 1993