Артеріальна гіпертензія

Основний критерій артеріальної гіпертонії (або артеріальної гіпертензії) як цілої групи захворювань – стабільне, тобто виявлене при неодноразових вимірах в різні дні, підвищення артеріального тиску (АТ). Питання про те, яке саме АТ вважати підвищеним, не такий простий, як може здатися. Справа в тому, що серед практично здорових людей діапазон значень АТ досить широкий. Результати тривалого спостереження за людьми з різними рівнями АТ показали, що вже починаючи з рівня 115/75 мм рт. ст., кожне додаткове збільшення АТ на 10 мм рт. ст. супроводжується збільшенням ризику розвитку хвороб серцево-судинної системи (перш за все, ішемічної хвороби серця та інсульту). Однак користь від сучасних методів лікування артеріальної гіпертонії вдалося довести в основному лише для тих пацієнтів, у яких АТ перевищувало значення 140/90 мм рт. ст. Саме з цієї причини домовилися вважати це порогове значення критерієм для виділення артеріальної гіпертонії.

Підвищенням артеріального тиску можуть супроводжуватися десятки різних хронічних захворювань, і гіпертонічна хвороба – лише одне з них, але найчастіше: приблизно 9 випадків з 10. Діагноз ГБ встановлюється в тих випадках, коли є стабільне підвищення артеріального тиску, але при цьому ніяких інших захворювань, які призводять до підвищення артеріального тиску, не виявляється.

Визначення хвороби. Причини захворювання

Гіпертонічна хвороба – це хвороба, для якої стабільне підвищення артеріального тиску є основним її проявом. Фактори ризику, що збільшують ймовірність її розвитку, були встановлені при спостереженнях за великими групами людей. Крім наявної у деяких людей генетичну схильність, серед таких чинників ризику знаходяться:

• ожиріння;
• малорухливість;
• надмірне споживання кухонної солі, алкоголю;
• хронічний стрес;
• куріння.

Загалом, все ті особливості, які супроводжують сучасний міській спосіб життя в індустріально розвинених країнах. Саме тому гіпертонічна хвороба вважається захворюванням, пов’язаним зі способом життя, і його цілеспрямовані зміни на краще повинні завжди розглядатися в рамках програми лікування гіпертонічної хвороби в кожному індивідуальному випадку.

Які ж ще захворювання супроводжуються підвищенням артеріального тиску? Це захворювання нирок (пієлонефрит, гломерулонефрит, полікістоз, діабетична нефропатія, стеноз (звуження) ниркових артерій та ін.), ряд ендокринних хвороб (пухлини надниркових залоз, гіпертиреоз, хвороба і синдром Кушинга), синдром обструктивного апное уві сні, деякі інші, більш рідкісні хвороби. Регулярний прийом таких ліків, як, наприклад, глюкокортикоїди, нестероїдні протизапальні препарати, оральні контрацептиви теж може приводити до стійкого підвищення артеріального тиску. Перераховані вище захворювання та стани призводять до розвитку так званих вторинних, або симптоматичних, артеріальних гіпертензій. Лікар встановлює діагноз гіпертонічної хвороби, якщо в ході бесіди з пацієнтом, з’ясування історії розвитку хвороби, огляду, а також за результатами деяких, в основному, нескладних лабораторних та інструментальних методів дослідження, діагноз будь-якої з вторинних артеріальних гіпертензій представляється малоймовірним.

Симптоми захворювання

Підвищений артеріальний тиск сам по собі у багатьох людей не проявляється якими-небудь суб’єктивними відчуттями. Якщо ж підвищений артеріальний тиск супроводжується симптомами, це може бути відчуття тяжкості в голові, головний біль, миготіння перед очима, нудота, запаморочення, нестійкість при ходьбі, а також ряд інших симптомів, досить неспецифічні для підвищеного артеріального тиску. Перераховані вище симптоми набагато виразніше виявляють себе при гіпертонічного кризу – раптовому значному підйомі артеріального тиску, що приводить до явного погіршення стану і самопочуття.

Можна було б і далі перераховувати можливі симптоми ГБ, але особливої ​​користі в цьому немає. Чому? По-перше, всі ці симптоми неспецифічні для гіпертонічної хвороби (тобто можуть зустрічатися як окремо, так і в різних поєднаннях і при інших хворобах), а по-друге, для констатації наявності артеріальної гіпертонії важливий сам факт стабільного підвищення артеріального тиску. А виявляється це не оцінкою суб’єктивних симптомів, а тільки при вимірах АТ, причому неодноразові. Мається на увазі, по-перше, що “за один присід” слід вимірювати артеріальний тиск двічі або тричі (з невеликою перервою між вимірами) і приймати за істинне АТ середнє арифметичне з двох або трьох виміряних значень. По-друге, у разі розвитку гіпертонічного кризу симптоми будуть обов’язково, інакше це не гіпертонічний криз, а просто безсимптомне підвищення артеріального тиску. І симптоми ці можуть бути як ті, що перераховані вище, так і інші, більш серйозні.

Симптоматичні (вторинні) артеріальні гіпертензії розвиваються в рамках інших хвороб, і тому їх прояви, крім власне симптомів підвищеного артеріального тиску (якщо такі є), залежать від основного захворювання. Наприклад, при гіперальдостеронізму це може бути м’язова слабкість, судоми і навіть скороминущі (тривають години – добу) паралічі в м’язах ніг, рук, шиї. При синдромі обструктивного апное сну – хропіння, зупинки дихання уві сні, денна сонливість.

Якщо гіпертонічна хвороба з часом – зазвичай багатьох років – призводить до ураження різних органів (їх в даному контексті називають “органи-мішені”), то це може проявитися зниженням пам’яті та інтелекту, інсультом або минущим порушенням мозкового кровообігу, збільшенням товщини стінок серця, прискореним розвитком атеросклеротичних бляшок в судинах серця і інших органів, інфарктом міокарда або стенокардію, зниженням швидкості фільтрації крові в нирках і т. д. Відповідно, клінічні прояви будуть обумовлені вже цими ускладненнями, а не підвищенням артеріального тиску як таким.

Патогенез

При гіпертонічній хворобі порушення регуляції судинного тонусу і підвищення артеріального тиску є основним змістом цієї хвороби, так би мовити, її “квінтесенція”. Такі фактори, як генетична схильність, ожиріння, гіподинамія, надмірне споживання кухонної солі, алкоголю, хронічний стрес, куріння і ряд інших, в основному, пов’язаних з особливостями способу життя, призводять з часом до порушення функціонування ендотелію – внутрішнього шару артеріальних судин товщиною в один клітинний шар, який бере активну участь в регуляції тонусу, а значить, і просвіту судин. Тонус судин мікроциркуляторного русла, а значить і обсяг місцевого кровотоку в органах і тканинах, автономно регулюються ендотелієм, а не безпосередньо центральною нервовою системою. Це система місцевої регуляції артеріального тиску. Однак є й інші рівні регуляції артеріального тиску – центральна нервова система, ендокринна система і нирки (які реалізують свою регуляторну роль теж багато в чому завдяки здатності брати участь в гормональній регуляції на рівні цілісного організму). Порушення в цих складних регуляторних механізмах призводять, в цілому, до зниження здатності всієї системи тонко підлаштовуватися під постійно мінливі потреби органів і тканин у кровопостачанні.

Згодом розвивається стійкий спазм дрібних артерій, а в подальшому їх стінки змінюються настільки, що вже не здатні повернутися в початковий стан. У більш великих судинах через постійно підвищений артеріальний тиск прискореними темпами розвивається атеросклероз. Стінки серця стають товщі, розвивається гіпертрофія міокарда, а потім і розширення порожнин лівого передсердя і лівого шлуночка. Підвищений тиск пошкоджує ниркові клубочки, їх кількість зменшується і, як наслідок, знижується здатність нирок до фільтрації крові. У мозку через зміни живлячих його судин також відбуваються негативні зміни – з’являються дрібні вогнища крововиливів, а також дрібні ділянки некрозу (загибелі) клітин мозку. При розриві атеросклеротичної бляшки в судині досить великого розміру відбувається тромбоз, просвіт судини перекривається, це призводить до інсульту.

Класифікація та стадії розвитку захворювання

Гіпертонічна хвороба в залежності від величини підвищеного артеріального тиску поділяють на три ступені. Крім того, з урахуванням підвищення ризику серцево-судинних захворювань в масштабі “роки-десятиліття” вже починаючи з рівня АТ вище 115/75 мм рт. ст., виділяють ще кілька градацій рівня артеріального тиску.

Якщо значення систолічного і діастолічного АТ потрапляють в різні категорії, то ступінь артеріальної гіпертонії оцінюється за найвищим з двох значень, причому неважливо – систолічному або діастолічному. Ступінь підвищення артеріального тиску при діагностиці гіпертонічної хвороби встановлюють при неодноразових вимірах в різні дні.

У нашій країні продовжують виділяти стадії гіпертонічної хвороби, в той час як в Європейських рекомендаціях з діагностики та лікування артеріальної гіпертонії будь-які стадії не згадуються. Виділення стадій покликане відобразити етапність перебігу гіпертонічної хвороби від її початку до появи ускладнень.

Цих стадій три:

• I стадія має на увазі, що поки ще немає явного ураження тих органів, які найбільш часто вражаються при цій хворобі: відсутнє збільшення (гіпертрофія) лівого шлуночка серця, немає значного зниження швидкості фільтрації в нирках, яка визначається з урахуванням рівня креатиніну в крові, в сечі не виявляється білок альбумін, не виявляється потовщення стінок сонних артерій або атеросклеротичні бляшки в них, і т. д. Таке ураження внутрішніх органів зазвичай протікає безсимптомно.
• Якщо є хоча б одна з перерахованих ознак, діагностують II стадію гіпертонічної хвороби.
• Нарешті, про III стадію гіпертонічної хвороби говорять тоді, коли є хоча б одне серцево-судинне захворювання з клінічними проявами, пов’язане з атеросклерозом (інфаркт міокарда, інсульт, стенокардія напруги, атеросклеротичне ураження артерій нижніх кінцівок), або, наприклад, серйозної поразки нирок, що виявляється вираженим зниженням фільтрації і / або значною втратою білка з сечею.

Таблиця Ступені тяжкості гіпертонії

Категорія АТ	Систолічний АТ мм.рт.ст.	та /або	Діастолічний АТ мм.рт.ст.
Оптимальний	Менше 120		Менше 80
Нормальний	120-129		80-84
Високий нормальний нормальное	130-139		85-89
Артеріальна гіпертензія 1 ступеня	140-159		90-99
Артеріальна гіпертензія 2 ступеня	160-179		100-109
Артеріальна гіпертензія 3 ступеня	Більше 180		Більше 110
Ізольована систолічна АГ	Більше 140		Менше 90

Не завжди ці стадії закономірно змінюють одна одну: наприклад, людина перенесла інфаркт міокарда, а через кілька років приєдналося підвищення артеріального тиску – виходить, у такого хворого гіпертонічна хвороба відразу III стадії. Сенс виділення стадій в основному полягає в тому, щоб ранжувати хворих за ступенем ризику серцево-судинних ускладнень. Від цього залежать і лікувальні заходи: чим вище ризик, тим інтенсивніше проведене лікування. Ризик при формулюванні діагнозу оцінюють чотирма градаціями. При цьому 4-а градація відповідає найбільшому ризику.

Таблиця нормальні значення за віком, ростом і статтю

Хлопці

Дівчата

ріст (см)

День

Ніч

День

Ніч

75-й

90-й

95-й

75-й

90-й

95-й

75-й

90-й

95-й

75-й

90-й

95-й

120

116/77

122/80

125/82

99/58

103/61

106/63

114/77

118/80

120/82

99/60

103/63

106/65

125

117/76

122/80

125/82

100/58

105/61

108/63

115/77

119/80

121/82

100/60

101/63

107/66

130

117/76

122/80

126/82

101/59

106/62

110/64

116/76

120/80

122/82

101/59

106/63

108/66

135

N7/76

123/80

126/82

102/59

108/63

111/65

116/76

120/80

123/82

102/59

107/63

109/66

140

118/76

123/80

126/82

101/60

109/63

113/65

117/76

121/80

124/82

103/59

108/63

110/66

145

119/76

124/79

127/81

105/60

111/64

114/66

118/76

123/80

125/82

103/59

109/63

112/66

150

120/76

125/79

128/81

106/60

112/64

116/66

119/76

124/80

127/82

101/59

110/63

113/66

155

122/76

127/79

130/81

107/60

113/64

117/66

121/76

125/80

128/82

106/59

111/63

114/66

160

124/76

129/79

133/81

108/60

114/64

118/66

122/76

126/80

129/82

106/59

111/63

114/66

165

126/76

132/80

135/82

110/60

116/61

119/66

123/77

127/80

130/82

107/59

112/63

114/66

170

128/77

134/80

138/82

112/61

117/64

121/66

124/77

128/80

131/82

108/61

112/67

115/71

175

130/77

136/81

140/83

113/61

119/61

122/66

125/78

129/81

131/82

109/59

113/63

115/66

180

132/77

138/81

142/83

115/61

120/64

124/66

–

–

–

–

–

–

185

134/78

140/81

144/84

116/61

122/64

125/66

–

–

–

–

–

–

Значения дані в мм.рт.ст.

Ускладнення

Мета лікування гіпертонічної хвороби – не “збивання” підвищеного артеріального тиску, а максимальне зниження ризику серцево-судинних та інших ускладнень в довгостроковому аспекті, оскільки цей ризик – знову-таки, при оцінці в масштабі “роки-десятиліття” – збільшується на кожні додаткові 10 мм рт. ст. вже від рівня артеріального тиску 115/75 мм рт. ст. Маються на увазі такі ускладнення, як інсульт, ішемічна хвороба серця, судинна деменція (недоумство), хронічна ниркова та хронічна серцева недостатність, атеросклеротичне ураження судин нижніх кінцівок.

Більшість хворих на гіпертонічну хворобу до пори до часу нічого не турбує, тому у них немає особливої ​​мотивації лікуватися, регулярно приймаючи певний мінімум лікарських препаратів і змінивши спосіб життя на більш здоровий. Однак в лікуванні гіпертонічної хвороби не існує якихось одноразових заходів, які б дозволили назавжди забути про цю хворобу, нічого більше не роблячи для її лікування.

Діагностика

З діагностикою артеріальної гіпертонії як такої все зазвичай йде досить просто: для цього потрібно лише неодноразово зареєстроване АТ на рівні 140/90 мм рт. ст. і вище. Але гіпертонічна хвороба і артеріальна гіпертонія – не одне і те ж: як уже говорилося, підвищенням артеріального тиску може проявлятися цілий ряд захворювань, і гіпертонічна хвороба – лише одне з них, хоча і найчастіше. Лікар, проводячи діагностику, з одного боку, повинен переконатися в стабільності підвищення артеріального тиску, а з іншого – оцінити ймовірність того, чи не є підвищення артеріального тиску проявом симптоматичної (вторинної) артеріальної гіпертонії.

Для цього на першому етапі діагностичного пошуку лікар з’ясовує, в якому віці вперше почав підвищуватися артеріальний тиск, чи немає таких симптомів, як, наприклад, хропіння з зупинками дихання уві сні, напади м’язової слабкості, незвичайні домішки в сечі, напади раптового серцебиття з пітливістю і головний болем і т. д. Має сенс уточнити, які лікарські препарати і біодобавки приймає пацієнт, тому що в деяких випадках саме вони можуть привести до підвищення артеріального тиску або посилення вже підвищеного. Кілька рутинних (виконуваних практично всім пацієнтам з підвищеним артеріальним тиском) діагностичних тестів, поряд з відомостями, отриманими в ході бесіди з лікарем, допомагають оцінити ймовірність деяких форм вторинної гіпертонії: загальний аналіз сечі, визначення в крові концентрації креатиніну і глюкози, а іноді – калію і інших електролітів. В цілому ж, з урахуванням невисокої поширеності вторинних форм артеріальної гіпертонії (близько 10% від усіх її випадків) для подальшого пошуку цих захворювань як можливої ​​причини підвищеного артеріального тиску треба мати вагомі підстави. Тому, якщо на першому етапі діагностичного пошуку не виявляється істотних даних на користь вторинного характеру артеріальної гіпертонії, то в подальшому вважається, що артеріальний тиск підвищений за рахунок гіпертонічної хвороби. Це судження може бути іноді згодом переглянуто у міру появи нових даних про пацієнта.

Крім пошуку даних за можливий вторинний характер підвищення артеріального тиску, лікар встановлює наявність факторів ризику серцево-судинних захворювань (це потрібно для оцінки прогнозу і більш цілеспрямованого пошуку ураження внутрішніх органів), а також, можливо, вже існуючих хвороб серцево-судинної системи або їх безсимптомної поразки – це впливає на оцінку прогнозу і стадії гіпертонічної хвороби, вибір лікувальних заходів. З цією метою, крім бесіди з пацієнтом і його огляду, виконується ряд діагностичних досліджень (наприклад, електрокардіографія, ехокардіографія, ультразвукове дослідження судин шиї, при необхідності – деякі інші дослідження, характер яких визначається вже отриманими про пацієнта медичними даними).

Добове моніторування АТ за допомогою спеціальних компактних приладів дозволяє оцінити зміни артеріального тиску в ході звичного для пацієнта способу життя. Дане дослідження необхідно не у всіх випадках – в основному, якщо виміряне на прийомі у лікаря АТ значно відрізняється від виміряного вдома, при необхідності оцінити нічний АТ, при підозрі на епізоди гіпотонії, іноді – для оцінки ефективності проведеного лікування.

Таким чином, одні діагностичні методи при обстеженні пацієнта з підвищеним артеріальним тиском застосовуються у всіх випадках, до застосування інших методів підходять більш вибірково, залежно від вже отриманих про пацієнта даних, для перевірки припущень, що виникли у лікаря в ході попереднього обстеження.

Лікування

Відносно немедикаментозних заходів, спрямованих на лікування гіпертонічної хвороби, найбільше переконливих доказів накопичено про позитивну роль зниження споживання кухонної солі, зменшення і утримання на цьому рівні маси тіла, регулярних фізичних тренуваннях (навантаженнях), не більше ніж помірному вживанні алкоголю, а також про збільшення вмісту в раціоні овочів і фруктів. Тільки всі ці заходи ефективні як частина довготривалих змін того нездорового способу життя, який і привів до розвитку гіпертонічної хвороби. Так, наприклад, зниження маси тіла на 5 кг призводило до зниження артеріального тиску в середньому на 4,4 / 3,6 мм рт. ст. – начебто, небагато, але в поєднанні з іншими перерахованими вище заходами по оздоровленню способу життя ефект може виявитися досить значним.

Оздоровлення способу життя обґрунтовано практично для всіх хворих на гіпертонічну хворобу, а ось медикаментозне лікування показано хоча і не завжди, але в більшості випадків. Якщо хворим з підвищенням артеріального тиску 2 і 3 ступенів, а також при гіпертонічній хворобі будь-якого ступеня з високим розрахованим серцево-судинним ризиком медикаментозне лікування призначають обов’язково (його довгострокова користь продемонстрована в багатьох клінічних дослідженнях), то при гіпертонічній хворобі 1 ступеня з низьким і середнім розрахованим серцево-судинним ризиком користь такого лікування була переконливо доведена в серйозних клінічних випробуваннях. У таких ситуаціях можливу користь від призначення медикаментозної терапії оцінюють індивідуально, враховуючи переваги пацієнта. Якщо, не дивлячись на оздоровлення способу життя, підвищення артеріального тиску у таких пацієнтів зберігається протягом кількох місяців при повторних візитах до лікаря, необхідно знову переоцінити необхідність застосування ліків. Тим більше, що величина розрахункового ризику часто залежить від повноти обстеження пацієнта і може виявитися значно вище, ніж це уявлялося спочатку. Майже у всіх випадках лікування гіпертонічної хвороби прагнуть домогтися стабілізації артеріального тиску нижче 140/90 мм рт. ст. Це не означає, що воно в 100% вимірювань буде перебувати нижче цих значень, але чим рідше АТ при вимірюванні в стандартних умовах буде перевищувати цей поріг, тим краще. Завдяки такому лікуванню значно зменшується ризик серцево-судинних ускладнень, а гіпертонічний криз якщо і трапляється, то набагато рідше, ніж без лікування.

З лікарських препаратів для лікування гіпертонічної хвороби основними є 5 класів ліків:

• сечогінні (діуретики);
• антагоністи кальцію;
• інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (назви закінчуються на -пріл);
• антагоністи рецепторів ангіотензину II (назви закінчуються на -сартан);
• бета-адреноблокатори.

Останнім часом особливо підкреслюється роль в лікуванні гіпертонічної хвороби перших чотири класів ліків. Бета-адреноблокатори теж використовуються, але в основному тоді, коли їх застосування вимагають супутні захворювання – в цих випадках бета-блокатори виконують подвійне призначення.

В наші дні перевага віддається комбінаціям лікарських препаратів, так як лікування якимось одним з них рідко призводить до досягнення потрібного рівня артеріального тиску. Існують також фіксовані комбінації лікарських препаратів, які роблять лікування більш зручним, так як пацієнт приймає лише одну таблетку замість двох або навіть трьох. Підбір потрібних класів лікарських препаратів для конкретного пацієнта, а також їх доз і частоти прийому проводиться лікарем з урахуванням таких даних про пацієнта, як рівень артеріального тиску, супутні захворювання та ін.

Завдяки багатогранній позитивній дії сучасних ліків лікування гіпертонічної хвороби має на увазі не тільки зниження АТ як такого, але і захист внутрішніх органів від негативного впливу тих процесів, які супроводжують підвищення артеріального тиску. Крім того, оскільки головна мета лікування – максимально знизити ризик її ускладнень і збільшити тривалість життя, то може виникнути потреба в регулюванні рівня холестерину в крові, прийом засобів, що знижують ризик тромбоутворення (яке призводить до інфаркту міокарда або інсульту), і т. д. Відмова від куріння, як би банально це не звучало, дозволяє багаторазово знизити наявні при гіпертонічній хворобі ризики інсульту і інфаркту міокарда, загальмувати зростання атеросклеротичних бляшок в судинах. Таким чином, лікування гіпертонічної хвороби має на увазі вплив на хворобу з багатьох напрямків, і досягнення нормального артеріального тиску – лише одне з них.

Прогноз. Профілактика

Сумарний прогноз визначається не тільки і не стільки фактом підвищеного артеріального тиску, скільки кількістю чинників ризику серцево-судинних захворювань, ступенем їх вираженості і тривалістю негативного впливу.

Такими факторами ризику є:

1. куріння;
2. підвищений рівень холестерину в крові;
3. високий артеріальний тиск;
4. ожиріння;
5. малорухливий спосіб життя;
6. вік (з кожним прожитим після 40 років десятиліттям ризик зростає);
7. чоловіча стать і інші.

При цьому важливі не тільки інтенсивність впливу факторів ризику (наприклад, куріння 20 сигарет в день, безсумнівно, гірше, ніж 5 сигарет, хоча і те, і інше пов’язане з погіршенням прогнозу), але і тривалість їх впливу. Для людей, які ще не мають явних серцево-судинних захворювань, крім гіпертонічної хвороби, оцінити прогноз можна за допомогою спеціальних електронних калькуляторів, один з яких враховує стать, вік, рівень холестерину в крові, артеріального тиску і куріння. Електронний калькулятор SCORE придатний для оцінки ризику смерті від серцево-судинних захворювань в найближчі 10 років від моменту оцінки ризику. При цьому отримується в більшості випадків невисокий в абсолютних числах ризик може виробляти оманливе враження, тому що калькулятор дозволяє розрахувати саме ризик серцево-судинної смерті. Ризик же нефатальних ускладнень (інфаркт міокарда, інсульт, стенокардія напруги, і ін.) в рази вище. Наявність цукрового діабету збільшує ризик у порівнянні з розрахованим за допомогою калькулятора: для чоловіків в 3 рази, а для жінок – навіть в 5 разів.

Відносно профілактики гіпертонічної хвороби можна сказати, що, оскільки відомі фактори ризику її розвитку (малорухливість, зайва вага, хронічний стрес, регулярне недосипання, зловживання алкоголем, підвищене споживання кухонної солі та інші), то всі зміни способу життя, зменшують вплив цих факторів, знижують і ризик розвитку гіпертонічної хвороби. Однак знизити цей ризик зовсім до нуля навряд чи можливо – є фактори, які від нас не залежать зовсім або залежать мало: генетичні особливості, стать, вік, соціальне оточення, деякі інші. Проблема полягає в тому, що про профілактику гіпертонічної хвороби люди починають замислюватися в основному тоді, коли вони вже хворі, а АТ вже в тій чи іншій мірі підвищено. А це вже питання не стільки профілактики, скільки лікування.