Абсанс

Історично абсанс-епілепсія була відома як пікнолепсія. Цей термін походить від грецького слова pyknos, що означає «дуже часто» і Iepsis «напад».

Що таке абсанс?

Абсанс (від фр. Absence, буквально – «відсутність») також званий малий епілептичний припадок – це короткі епілептичні напади (напади), що характеризуються зупинкою поведінки, яка корелює з генералізованими спайк-хвильовими розрядами 3 Гц на електроенцефалограмі (ЕЕГ). Малі припадки виникають при множинних генетичних генералізованих епілепсіях, включаючи дитячу абсансну епілепсію (ДАЕ), ювенальну абсансну епілепсію (ЮАЕ) і ювенальну міоклонічну епілепсію (ЮМЕ). Атипові абсансні напади спостерігалися майже у 60% пацієнтів з синдромом Леннокса-Гасто.

Історично абсанс-епілепсія була відома як пікнолепсія. Цей термін походить від грецького слова pyknos, що означає «дуже часто» і Iepsis «напад». Термін «малий припадок» колись використовувався для опису абсанса в минулому, але більше так не називається.

Міжнародна протиепілептична класифікація 2017 року визначає абсанси як «генералізовані безсудомні (немоторні) припадки». Однак цей термін не зовсім точний, оскільки, як обговорюється нижче, часто спостерігаються моторні прояви абсанс-епілепсії.

Причини і фактори ризику

Генетичний компонент існує при всіх генералізованих епілепсіях і, зокрема, при абсансній епілепсії. У 1951 році було з’ясовано, що 66% монозиготних близнюків показали відповідність паттерну ЕЕГ у вигляді імпульсів і хвиль з частотою 3 Гц. Пізніше було описано 252 пацієнти з абсансной на епілепсію з спайк-хвильовою картиною 3 Гц. Було припущення, що існує багатофакторне успадкування. Вважається, що ген потенціалзалежні кальцієві канали Т-типу, субодиниці рецептора GABRG2 і GABRG3 і ген CACNA1A беруть участь в етіології цього синдрому епілепсії. Однак спосіб успадкування і більшість генів, що беруть участь в дитячій абсансної епілепсії, до цього часу невідомі.

Тригери викликають судоми (при будь-якому вигляді епілепсії) включають:

• недотримання режиму лікування;
• недостача сну;
• вживання алкоголю;
• використання ліків, що знижують судомний поріг, таких як ізоніазид, антипсихотики;
• відмова від бензодіазепінів, алкоголю та інших препаратів для ЦНС.

Епідеміологія

Частота абсансов становить від 0,7 до 4,6 на 100 000 серед населення в цілому і від 6 до 8 на 100 000 серед дітей молодше 15 років.

Дитяча абсансна епілепсія (ДАЕ) – поширений синдром дитячої епілепсії. Серед всіх випадків епілепсії у дітей шкільного віку від 10% до 17% пов’язані з ДАЕ. Вік початку ДАЕ зазвичай становить від 4 до 10 років, з піком між 5 і 7 роками. У дівчаток ДАЕ зустрічається частіше, ніж у хлопчиків.

Патофізіологія

Хоча були описані деякі шляхи, які беруть участь у розвитку абсансов, їх патофізіологічні механізми ще належить повністю зрозуміти. Вважається, що кортико-таламо-кортикальний контур відіграє важливу роль в патофізіології абсансних нападів.

Деякі з нейронів, що беруть участь в кортико-таламо-корковою системі, включають:

• Кортикальні глутаматергічні нейрони беруть початок в кірковому шарі VI і проектуються в ретикулярне ядро таламуса.
• Таламічні ретрансляційні нейрони, які мають збуджуючі проекції на коркові пірамідні нейрони.
• Нейрони з ретикулярного ядра таламуса, що містять гальмівні ГАМК-ергічні проекції, які з’єднуються з іншими нейронами з того ж ядра і з ретикулярними нейронами таламуса. Ці нейрони не пов’язані безпосередньо з корою.

Нейрони ретикулярного ядра таламуса можуть активувати коливальний патерн (наприклад, ритмічні сплески, які беруть участь в генерації сонних веретен) або безперервно одиночними імпульсами (тонізуюча активація під час неспання). Зрушення між цими двома паттернами збудження в ретикулярному ядрі таламуса модулюються шипами, присутніми в таламокортикальних мережах і нейронах ретикулярного ядра таламуса. Вони опосередковуються через низькопорогових перехідні кальцієві канали, відомі як канали Т-типу. Після деполяризації канали Т-типу на короткий час дозволяють надходити кальцію, перш ніж стають інактивованих. Для реактивації потрібно відносно тривала гиперполяризація, чому сприяють рецептори ГАМК-В. Отже, аномальні осциляторні ритми можуть виникати через аномалій каналу Т-типу або через підвищену активність ГАМК-В.

Як пояснюється генетикою абсансной епілепсії, гени, що кодують кальцієві канали Т-типу і рецептори ГАМК, були пов’язані з ЕТІОПАТОГЕНЕЗ цього типу епілепсії. Ліки, які пригнічують кальцієві канали Т-типу, такі як етосуксимід і вальпроат, є ефективними анти абсансними ліками. І навпаки, препарати, що підвищують активність ГАМК-В (наприклад, вигабатрин), збільшують частоту абсансов. Навпаки, агоністи ГАМК-А (наприклад, бензодіазепіни), які переважно підсилюють ГАМК-ергічні активність в нейронах ретикулярного ядра таламуса, можуть пригнічувати абсансні напади.

Історія і фізичні ознаки

Вік початку дитячої абсансної епілепсії (ДАЕ) зазвичай становить від 4 до 10 років, з піком у віці від 5 до 7 років. Початок абсанса до 4 років має викликати занепокоєння з приводу недостатності транспортера глюкози типу 1 (GLUT1).

Що стосується його клінічної картини, члени сім’ї та вчителі зазвичай описують короткі періоди, коли пацієнт втрачає свідомість, не реагує і має затримку в поведінці. Вони описують пацієнта під час цих періодів як ніби у нього «порожній погляд». Епізоди виникають часто, від 10 до 30 разів протягом дня. Більшість дітей повністю припиняють свою діяльність, але деякі можуть продовжувати її повільніше або незвичайним чином. У деяких дітей спостерігається регулярне тріпотіння століття з частотою 3 Гц. Також можуть виникати оральні автоматизми, особливо при тривалих нападах або під час гіпервентиляції. У дітей часто виникають легкі клонічні або тонічні рухи в перші кілька секунд нападу. Часто повідомляється про блідість. Нетримання сечі зустрічається рідко. Судоми зазвичай тривають від 4 до 30 секунд. Гіпервентиляція, стан збудження, позбавлення сну і прийом ліків можуть вплинути на тривалість нападу. Ці напади не передують аурі і не мають постіктальном стану.

Для ювенільної абсансной епілепсії (ЮАЕ) вік початку класично становить від 10 до 19 років з піком в 15 років. Судоми рідше, ніж при ДАЕ, але, як правило, тривають довше.

При фізикальному огляді гіпервентиляція може спровокувати абсанс. Щоб перевірити це, іспитів просить дитину постійно дути протягом більше 2 хвилин. Може бути корисно використовувати вертушку або папір, тому що це спонукає дитину більше співпрацювати під час обстеження. Якщо гіпервентиляція пройшла успішно, у пацієнта розвинуться судоми, які можна побачити клінічно і / або на ЕЕГ. Є деякі свідчення того, що абсанси легше спровокувати, коли людина знаходиться в сидячому положенні.

Стан абсанса складається з генералізованих безсудомних припадків, що характеризуються порушенням свідомості, і періодично має інші прояви, такі як автоматизм або тонкі міоклонічні, тонічні, атонічні або вегетативні явища. Пацієнти зазвичай мають попередній діагноз генералізованої епілепсії. Статус абсанса проявляється в вигляді не судомного нападу, що триває від пів години до декількох днів. Зазвичай він закінчується спонтанно і раптово, але при постановці діагнозу його слід лікувати протисудомними препаратами.

Діагностика

ЕЕГ – головний діагностичний інструмент для оцінки абсансной епілепсії. У разі абсансов в дитинстві на ЕЕГ виявляються двосторонньо синхронні й симетричні спайк-хвильові розряди 3 Гц, які починаються і закінчуються раптово. Ці розряди можуть іноді мати максимальну фронтальну амплітуду або починатися з односторонніх фокальних сплесків. У 50% нападів при ДАЕ початкові спостерігаються розряди мають типову хвилеподібну морфологію. Решта 50% можуть показати одиночний спайк, поліспайк або нетиповий, нерегулярний, генералізований спайк-і-хвилі. Фон нормальний.

Атипові абсансние припадки мають більш підступний початок і відхилення, більш повільні спайк-хвильові пароксизми (менше 3 Гц) і аномальний межпріступний фон.

Нейропсихологічне дослідження показало, що пацієнти з ДАЕ мають когнітивні дефіцити, особливо пов’язані з увагою, виконавчими функціями, вироблений і зорово-просторової пам’яті. Також часто повідомляється про труднощі з мовою і читанням. Депресія, тривожність і синдром дефіциту уваги і гіперактивності також частіше спостерігалися у пацієнтів з ДАЕ.

Оскільки ДАЕ – це генералізована епілепсія, візуалізують дослідження зазвичай не проводяться.

При ЮАЕ на ЕЕГ спостерігаються пароксизми генералізованих спайк-хвильових або поліспайк-хвильових розрядів 3-4 Гц.

У разі відсутності статусу ЕЕГ показує безперервні або майже безперервні генералізовані спайк-хвильові або поліспайк-хвильові розряди з частотою 2-4 Гц.

Лікування

Етосуксимід є препаратом першої лінії при абсансной епілепсії. Рандомізоване контрольоване дослідження, проведене в 2010 році за участю 446 дітей з ДАЕ, показало, що етосуксимід і вальпроєва кислота перевершують ламотриджин. Однак в цьому дослідженні частота відсутності нападів була низькою: 53% пацієнтів приймали етосуксимід, 58% отримували вальпроєву кислоту і 29% пацієнтів приймали ламотриджин. Група, отримувала вальпроєву кислоту, мала значно нижчі оцінки за показниками уваги в порівнянні з групами етосуксимід і ламотриджину. З цієї причини етосуксимід є кращим засобом для лікування абсансной епілепсії. Дослідження показало, що тільки у чверті дітей з абсансной епілептіей напади проходили від леветірацетама. Хоча леветеріяцетам ефективний, він може контролювати абсансная епілепсію у відносно низьких дозах (зазвичай менше 40 мг / кг / день).

Найбільш часті побічні ефекти етосуксимід – біль в животі і нудота. З цієї причини етосуксимід слід приймати під час їжі. Інші ліки, які можна використовувати для лікування ДАЕ, включають вальпроат, ламотриджин і топірамат. Ліки другого ряду, які можна використовувати в якості додаткової терапії, включають вальпроєву кислоту, зонісамід і леветірацетам.

Важливо відзначити, що деякі блокатори натрієвих каналів, такі як фенітоїн, карбамазепін, габапентин, прегабалін і вигабатрин, можуть погіршити абсанс.

Жінкам дітородного віку, які не використовують протизаплідні засоби, не можна призначати вальпроєву кислоту; переважним агентом є етосуксимід.

Деякі експерти припускають, що кетогенна дієта або дієта з середньою довжиною ланцюга тригліцеридів може бути корисною, але вагомі докази на підтримку їх використання відсутні.

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз для нападів з пильною увагою (поглядом в одну точку) включає абсансная епілепсію, фокальні напади зі зміною свідомості і неепілептіческіе пароксизмальні явища.

Фокальна епілепсія супроводжується зміна свідомості (раніше звана комплексної парциальной на епілепсію) також може проявлятися поведінковою зупинкою і автоматизмом. Однак ці напади зазвичай менш часті, ніж абсанси. У пацієнтів можуть бути генералізовані припадки з фокальною епілепсією. Семіологія автоматизмом може варіюватися в залежності від області кори головного мозку, де виникають припадки.

Дослідження, в якому оцінювалися неепілептичні напади пильного погляду з допомогою відео-ЕЕГ-моніторингу, показало, що ці епізоди часто характеризувалися зупинкою всієї активності, нечітким виразом обличчя і фіксацією зору в одній точці без моргання. Коли тривалість подій була визначена кількісно, епізоди спостереження тривали від 3 до 74 секунд. У більшості дітей було складно визначити початок і кінець події. Більшість батьків не могли повернути увагу дитини, якщо махали рукою перед ним. Інші більш енергійні заходи, такі як удари в долоні або інші гучні звуки, були успішними для зупинки подій у всіх дітей. Значний відсоток дітей (41%) були неактивні на початку пильного погляду, а 18% дітей дивилися телевізор, коли починався напад.

Ретроспективний огляд карт, виконаний в центрі епілепсії третинного рівня, показав, що серед 276 пацієнтів у відділенні епілепсії, яким необхідно було відстежувати напади їх появи в головній ролі, тільки 11% мали напади. Отже, більшість нападів пильної уваги не мають епілептичного характеру. Коли пацієнти звертаються з нападами пильного погляду, практикуючі лікарі повинні проявляти обережність і не повідомляти батькам або іншим медпрацівникам, що ці епізоди є «Абсанс», до завершення оцінки ЕЕГ. Вищезгадане дослідження розробило інструмент для визначення передтестової ймовірності нападів у дітей з нападами пильного погляду. Цей інструмент враховує змінні пацієнта, такі як результати попередньої ЕЕГ, попереднє використання протисудомних препаратів або лікування психічних станів, а також тривалість нападів.

Прогноз

Типова дитяча абсанс епілепсія виникає в дитинстві і дозволяється до підліткового віку. Відсутність нападів відзначається у 57-74% пацієнтів. Пацієнти з генералізованими тоніко-клонічними нападами зазвичай не реагують на первісну монотерапію етосуксимід і не досягають тривалої ремісії.

Ризик випадкових травм під час абсансов в порівнянні з контрольною групою добре відомий. Як згадувалося раніше, у цих пацієнтів проблеми з увагою, виконавчою функцією, вироблений і зорово-просторової пам’яті. Також часто повідомляється про труднощі з мовою і читанням. Депресія, тривога і СДУГ також частіше спостерігалися у пацієнтів з ДАЕ.