Центральний нецукровий діабет

Центральний нецукровий діабет (скор. ЦНД) – це рідкісне захворювання, що характеризується надмірною спрагою (полідипсія) і надмірним сечовипусканням (поліурія).

Що таке центральний нецукровий діабет?

Центральний нецукровий діабет (скор. ЦНД) – це рідкісне захворювання, що характеризується надмірною спрагою (полідипсія) і надмірним сечовипусканням (поліурія). Захворювання не пов’язане з більш поширеним на цукровий діабет, при якому організм не виробляє або не скористався зареєстрованим належним чином інсулін.

ЦНД є явний розлад, викликане повним або частковим дефіцитом аргінін-вазопресину (АВП), який необхідний ниркам для управління водним балансом в організмі. Якщо хворі не отримають воду, може відбутися зневоднення. Згодом можуть розвинутися більш серйозні симптоми, включаючи сплутаність свідомості і втрату розуму, пов’язані з дегідратацією і підвищенням концентрації натрію в сироватці (гіпертонічна дегідратація). ЦНД може бути викликано будь-яким станом, що впливає на створення, транспорт або вивільнення вазопресину. ЦНД може бути спадковим або набутим захворюванням.

Ознаки та симптоми

При центральному нецукровому діабеті симптоми можуть розвиватися з часом або раптово і можуть вражати людей будь-якого віку. ЦНД характеризується надмірною спрагою (полідипсія) і надмірним сечовипусканням (поліурія) навіть вночі (ніктурія). Тяжкість і прогресування хвороби варіюється від випадку до випадку. У деяких людей може бути важка форма розладу (повний ЦНД) з незначною активністю вазопресину або взагалі без неї. Інші можуть мати легку форму розладу (частковий ЦНД) із залишковою активністю вазопресину.

Без відповідної секреції аргінін-вазопресину люди з центральним нецукровий діабет не можуть концентрувати сечу, поглинаючи воду в нирках. Це призводить до обов’язкового надмірного виділення ще не концентрованої розведеної сечі. Отже, люди повинні пити надмірно багато води, щоб запобігти зневоднення. У відповідь на спрагу хворі можуть випивати кілька галонів води в день. Якщо потерпілі люди позбавлені води протягом тривалого проміжку часу, відбудеться швидке зневоднення. Жага може бути досить сильною, щоб розбудити людей від сну.

У дітей можуть виникнути додаткові симптоми, включаючи дратівливість, летаргію, блювоту, запор і лихоманку. Якщо не лікувати, повторні епізоди зневоднення можуть призвести до судом, пошкодження мозку, затримок розвитку, а також до фізичної і розумової відсталості. Однак при правильній діагностиці та своєчасному лікуванні інтелект і подальший розвиток дітей зазвичай відновлюється, якщо немає більш глобальних проблем у розвитку мозку. У постраждалих дітей може розвинутися нетримання сечі (енурез), швидка стомлюваність, втрата ваги і затримка росту.

Люди з ЦНД схильні до ризику розвитку дегідратації і серцево-судинних симптомів, включаючи нерегулярне серцебиття, лихоманку, сухість шкіри і слизових оболонок, сплутаність свідомості, епілепсію, зміни у свідомості і, можливо, комусь. У дорослих може розвинутися ортостатична гіпотензія, стан, при якому відбувається різке зниження артеріального тиску при стоянні або сидінні. Ортостатична гіпотензія може привести до запаморочення або короткочасної втрати свідомості (синкопе).

Причини ЦНД

ЦНД викликається частковим або повним дефіцитом антидіуретичного гормону, аргініну, вазопресину. Цей недолік зазвичай виникає в результаті пошкодження гіпоталамуса або гіпофіза. У вкрай рідкісних випадках дефіцит вазопресину викликаний генетичною мутацією, яка успадковується як аутосомно-домінантний або аутосомно-рецесивний ознака. Приблизно в одній третині випадків конкретна причина не може бути ідентифікована (ідіопатична) і може бути аутоімунної етіології.

Гіпоталамус – частина мозку, яка діє як зв’язок між мозком і ендокринною системою. Гіпоталамус випускає нейрогормони, що впливають на секрецію інших гормонів, таких як ті, які допомагають в регуляції різних метаболічних процесів, зростання, репродуктивної функції і вегетативних функцій організму. Одним з речовин, що виділяються гіпоталамусом, є вазопресин, що переміщається по нервових волокнах в задню частину гіпофіза.

Гіпофіз являє собою невелику залозу, розташовану поруч з основою мозку, яка зберігає кілька гормонів і випускає їх в кровотік в міру необхідності організму. Ці гормони регулюють багато функцій організму. Задня частка гіпофіза відома як нейрофіз (нейрогіпофізарної область), який зберігає гормони і в кінцевому підсумку виділяє їх в кровотік. Після того, як гіпоталамус виробляє вазопресин, гормон переміщається в гіпофіз і накопичується в нейрофізе. В кінцевому підсумку вазопресин потрапляє в кров у міру необхідності організму. Далі вазопресин потрапляє в нирки, де зв’язується з рецепторними білками, що знаходяться на поверхні певних клітин нирок, ініціюючи процес, через який нирки вбирають воду в організм. Без належного рівня вазопресину вода не всмоктується і втрачається при сечовипусканні.

Пошкодження гіпоталамуса, гіпофіза або з’єднання між гіпоталамусом і гіпофізом (стебло гіпофіза) може порушувати вироблення, транспортування, зберігання або випуск вазопресину, що, в свою чергу, погіршує здатність організму зберігати воду. Таке пошкодження може виникнути в результаті:

• травми, викликаної нещасним випадком або операцією (наприклад, операцією з видалення пухлини в області);
• різних інфекцій;
• пухлин, таких як краніофарингіома або гермінома;
• рідкісного захворювання, відомого як лангергансоклітковий гистиоцитоз (ЛКГ);
• різних запальних, судинних або гранулематозних захворюваннях.

У рідкісних випадках ЦНД може успадковуватися як аутосомно-домінантна ознака. Генетичні захворювання визначаються поєднанням генів певної ознаки, які знаходяться на хромосомах, отриманих від батька і матері. Домінантні генетичні порушення виникають, коли для появи захворювання необхідна тільки одна копія ненормального гена. Аномальний ген може бути успадкований від будь-якого з батьків або може бути результатом нової мутації (зміни гена) у постраждалої людини. Ризик передачі ненормального гена від потерпілого батька до потомства становить 50% при кожній вагітності, незалежно від статі дитини. Ще більш рідкісним є аутосомно-рецесивний тип спадкування, при якому жоден з батьків не схильний до захворювання, але кожен з них несе в собі аномальний ген, який при передачі потомству призводить до захворювання.

Вчені встановили, що деякі випадки спадкового ЦНД викликані порушеннями або змінами (мутаціями) гена аргінін-вазопресину (АВП / AVP). Мутації гена AVP порушують вироблення (синтез) або секрецію вазопресину.

Ген AVP розташований на короткому плечі (p) хромосоми 20 (20p13). Хромосоми, які присутні в ядрі клітин людини, несуть генетичну інформацію кожної людини. Клітини людини зазвичай мають 46 хромосом. Пари людських хромосом пронумеровані від 1 до 22, а статеві хромосоми позначені X і Y. У чоловіків є одна Х і одна Y-хромосома, а у жінок дві Х-хромосоми. Кожна хромосома має коротке плече, позначене «p», і довге плече, позначене «q». Хромосоми далі поділяються на безліч пронумерованих смуг. Наприклад, «хромосома 11p13» відноситься до смуги 13 на короткому плечі хромосоми 11. Пронумеровані смуги а місця зберігання тисяч генів, присутніх в кожній хромосомі.

Дослідники вважають, що деякі випадки ідіопатичною ЦНД можуть бути викликані аутоімунними чинниками. Аутоімунні розлади виникають, коли природний захист організму від «чужорідних» або вторгаються організмів (вірусів, бактерій), тобто імунна система починає атакувати здорові тканини з невідомих причин. При центральному нецукровому діабеті організм виробляє антитіла або лімфоцити, які атакують клітини, секретирующие вазопресин.

ЦНД може також виникати як частина більшого синдрому або розлади, включаючи синдром Вольфрама або сепТ-оптичну дисплазію (синдром де морс).

Порушені групи населення

ЦНД вражає чоловіків і жінок в рівних кількостях і може виникнути в будь-якому віці. Початок частіше зустрічається у віці 10-20 років. Спадкова форма ЦНД зустрічається вкрай рідко, в медичній літературі повідомляється про менш ніж 100 випадках. За оцінками, ЦНД зустрічається у 1 з кожних 25 000 осіб.

Діагностика ЦНД

Діагноз ЦНД можна запідозрити, ґрунтуючись на виявленні характерних ознак, зокрема надмірної спраги і надмірного сечовипускання. Для підтвердження діагнозу можна використовувати ретельну клінічну оцінку, детальну історію хвороби і різні спеціальні тести. Лікарі можуть взяти зразки крові і сечі, щоб визначити концентрацію солей і цукру в цих зразках. Співвідношення цих речовин до води в крові або сечі відомо як осмоляльность. Люди з ЦНД мають високу осмоляльность в крові і низьку осмоляльность в сечі. Осмоляльність сечі може бути оцінена за питомою вагою, який є низьким при необробленому нецукровому діабеті.

Додаткові дослідження можуть бути необхідні для підтвердження діагнозу або виключення інших причин нецукрового діабету. Аналіз вазопресину в крові проблематичний, оскільки він нестабільний і має короткий період напіврозпаду. Копептін секретується вазопресином є більш стабільним. Отже, він забезпечує сурогатний маркер секреції вазопресину. Хворі можуть також отримати діагностичну ін’єкцію гормону аргініну-вазопресину або аналога вазопресину, такого як DDAVP (див. Нижче), для визначення реакції нирок. Люди з іншою формою нецукрового діабету (тобто нефрогенний нецукровий діабет / ННД) не реагують на додавання вазопресину, тому що при ННД нирки стійкі до впливу вазопресину. Навпаки, хворі з ЦНД відповідають на введення вазопресину.

Деяким пацієнтам для підтвердження діагнозу може знадобитися додатковий тест, відомий як тесту з водної депривації. Під час цього тесту хворі не можуть приймати всередину будь-які рідини і вони будуть їсти його тільки сухі продукти протягом певного періоду часу. Зразки крові і сечі будуть взяті для вимірювання концентрації натрію в сироватці або осмоляльности і виходу сечі, осмоляльности або питомої ваги. Це зневоднення забезпечує стимул для секреції вазопресину, який може бути оцінений шляхом вимірювання концентрації копептіна або концентрації сечі. Рівні сироваткового вазопресину також можуть бути виміряні. Для запобігання надмірного зневоднення при дослідженні будуть контролюватися вага тіла і показники життєдіяльності. Цей тест може використовуватися для розрізнення різних причин нецукрового діабету.

Деяким пацієнтам знадобляться рентгенологічні дослідження, включаючи комп’ютерну томографію (КТ) або магнітно-резонансну томографію (МРТ), щоб виключити пухлини головного мозку, які можуть вплинути на гіпофіз, потенційну причину ЦНД. Поширеним явищем на МРТ у дітей з центральним нецукровий діабет є відсутність «світлої плями» в задній частині сідла, яке, як вважається, є нейрони, що містять вазопресин.

Схожі за симптомами розладу

Симптоми наступних розладів можуть бути подібними з симптомами ЦНД. Порівняння можуть бути корисні для диференціальної діагностики.

• Нефрогенний нецукровий діабет (ННД) – рідкісне захворювання нирок, яке може бути як набутим так і спадковим. ННД викликається повної або часткової стійкості нирок до аргінін-вазопресину (АВП / AVP). У цій ситуації проблема не в дефекті синтезу або секреції вазопресину, а в нездатності нирок реагувати на секретується вазопресин. ННД викликає хронічну надмірну спрагу (полідипсія), надмірну вироблення сечі (поліурія) і потенційно зневоднення. Якщо не лікувати, можуть розвинутися повторні епізоди важкої дегідратації, що в кінцевому підсумку призведе до серйозних ускладнень. Більшість випадків спадкового ННД хвороба успадковується як рецесивна ознака. Рідкісні випадки успадковуються як аутосомно-рецесивна або домінантна ознака. Були ідентифіковані два різних гени, що викликають спадковий ННД: ген AVPR2 який кодує рецептор вазопресину і ген AQP2, що кодує еквапорін, який полегшує транспорт води і реабсорбцію їх в нирках. ННД також може купуватися протягом життя в результаті вживання препаратів (наприклад, літієвої терапії), захворювань нирок, закупорки сечоводу, і тривалого метаболічного дисбалансу, такого як низький рівень калію в крові (гіпокаліємія) чи високий рівень кальцію в крові (гіперкальціємія).
• Цукровий діабет (інсулінозалежний діабет) є поширеним захворюванням, при якому організм не виробляє достатню кількість інсуліну або не може правильно використовувати доступний інсулін. Отже, організм не здатний правильно транспортувати глюкозу в клітини організму. Розлад має різну етіологію: генетичну і екологічну. Хоча найбільш очевидними симптомами, як правило, є надмірна спрага і сечовипускання, цукровий діабет не пов’язаний з нецукровий діабет, і тому методи лікування відрізняються.
• Первинна психогенна полідипсія – рідкісне захворювання, при якому люди п’ють надмірна кількість води при відсутності будь-яких нормального стимулу для спраги. Постраждалі люди будуть виробляти надмірну кількість сечі (поліурія), тому що будуть пити надмірну кількість води, а не тому, що не зможуть концентрувати сечу. У відповідь на надмірне споживання води їх гіпофіз виділяє менше вазопресину. Первинна психогенна полідипсія потенційно може викликати водну інтоксикацію – стан, який може викликати серйозні ускладнення. Деякі випадки первинної психогенної полідіспсіі відбуваються як частина психічного захворювання. В інших випадках причина невідома.

Лікування центрального нецукрового діабету

Важливе значення має забезпечення правильного прийому рідини і зниження вироблення сечі. Конкретні методи лікування центрального нецукрового діабету включають введення певних ліків. Специфічна терапія варіюється в залежності від тяжкості дефіциту вазопресину. Особи з важкою формою розлади можуть отримати замісну терапію синтетичною формою вазопресину, відомої як десмопрессин (DDAVP, 1-дезаміно-8-D-аргінін вазопресин).

Десмопрессин можна приймати перорально, ін’єкційно або у вигляді назального спрея.

Хворі з частковою ЦНД і залишковою активністю вазопресину можуть лікуватися іншими препаратами, такими як гідрохлортіазид. Діти з нецукровий діабет особливо проблематичні, і їх можна лікувати, розбавляючи воду і гідрохлоротіазид. Десмопрессин в цій віковій групі слід використовувати з обережністю, оскільки дітям потрібно споживати рідини, щоб отримувати адекватні калорії для зростання.

У випадках спадкового ЦНД для постраждалих людей і їх сімей буде корисно генетичне консультування. Інше лікування симптоматичне і підтримувальне .