Катаплексія

Катаплексія, фізична особливість нарколепсії, характеризується короткочасними епізодами довільної м’язової слабкості, що провокується сильними емоціями. Суб’єктивний опис катаплексіі може допомогти в ідентифікації нарколепсії, оскільки ця особливість практично унікальна для даного розладу.

Що таке катаплексія?

Катаплексія, фізична особливість нарколепсії, характеризується короткочасними епізодами довільної м’язової слабкості, що провокується сильними емоціями. Суб’єктивний опис катаплексіі може допомогти в ідентифікації нарколепсії, оскільки ця особливість практично унікальна для даного розладу. На жаль, катаплексію складно ідентифікувати, найчастіше вона залишається непоміченою. Хоча тільки 19% пацієнтів з діагнозом нарколепсії також ставиться діагноз катаплексіі, за оцінками, розлад є приблизно у 70% пацієнтів з нарколепсією.

Симптоми і ознаки

Катаплексія проявляється у вигляді м’язової слабкості, яка може варіюватися від ледь помітного розслаблення м’язів обличчя до повного м’язового паралічу з постуральним колапсом. Напади короткі, найбільш тривалі від декількох секунд до декількох хвилин, і зазвичай включають опускання щелепи, слабкість шиї і / або викривлення колін.

Навіть при повномасштабному колапсі люди зазвичай можуть уникнути травм, тому що вони вчаться помічати відчуття наближення катаплектичної атаки, і падіння зазвичай відбувається повільно і поступово. Мова може бути невиразною, а зір може бути порушеним(двоїння в очах, нездатність зосередитися), але слух і усвідомлення залишатися нормальним.

Напади катаплексіі проходять самостійно і проходять без медичного втручання. Якщо людина зручно відкидається, він може перейти в сонливість, гіпнагогічні галюцинації або приступити до фази швидкого сну. Хоча катаплексія погіршується з втомою, вона відрізняється від нападів нарколептичного сну і зазвичай, але не завжди, викликається сильними емоційними реакціями, такими як сміх, гнів, подив, трепет і збентеження, або раптовими фізичними зусиллями, особливо якщо людина захоплений зненацька.

Одним з добре відомих прикладів цього була реакція на стрибки в довжину на Олімпійських іграх 1968 року. Медаліст Боб Бімон, усвідомивши, що він побив попередній світовий рекорд більш ніж на 0,5 метра (майже 2 фути) впав на коліна і затрясся всім тілом. Катаплектичні атаки можуть іноді виникати спонтанно, без будь-якого певного емоційного тригера.

Причини і фактори ризику

Нарколепсія 1 типу (історично відома як нарколепсія з катаплексією) виникає через дефіцит орексина-А, пептидного нейромедіатора, що сприяє активному дню. Існує майже ідеальна асоціація нарколепсії 1 типу з HLA-DQB1 * 06: 02, що призводить до аутоімунної гіпотези, яка стверджує, що селективне самознищення нейронів, які продукують орексин-A, є рушійною силою розлад. Початок нарколепсії носить сезонний характер і частіше за все проявляється навесні, після інфекцій верхніх дихальних шляхів, що мали місце в попередні місяці.

Нарколепсія 2 типу, з іншого боку, пов’язана з розвитком латеральних поразок гіпоталамуса. У рідкісних випадках ураження, викликані артеріовенозними мальформаціями, цереброваскулярними порушеннями, запальними процесами та новоутвореннями, призводять до руйнування нейронів, які продукують орексин-А. Варто відзначити, що інші неврологічні порушення часто проявляються у людей, у яких розвивається вторинна нарколепсія, оскільки поразки зазвичай не обмежуються бічним гіпоталамусом.

Епідеміологія

Точна кількість хворих з нарколепсією в Росії невідомо. У США нарколепсія вражає 1 людини з 2000 с рівним розподілом серед статі. Симптоми найчастіше виникають в підлітковому віці; проте постановка діагнозу часто відкладається в середньому на 15 років. Існують дві форми нарколепсії: 1 форма пов’язана з катаплексією, в той час, як при 2 формі ця особливість відсутня. У США нарколепсія 1 типу вражає 1-2 з 4000 осіб.

Патофізіологія

На додаток до фізичних характеристик катаплексіі, нарколепсія 1-го типу відрізняється від нарколепсії 2-го типу на молекулярному рівні. У пацієнтів з нарколепсією 1-го типу дослідження спинномозкової рідини показує зниження рівня орексина-А, пептидного нейромедіатора, що сприяє активного дня.

Нейрони, розташовані в латеральному гіпоталамусі, продукують орексин-А; він підсилює вироблення наступних нейромедіаторів: дофаміну, гістаміну, норадреналіну і серотоніну, що призводить до пригнічення фази швидкого сну (БДГ-фаза). Інтенсивні емоції, які передаються від медіальної префронтальної кори до мигдалеподібного тіла, в поєднанні з втратою орексина-A, зменшують гальмують сигнали швидкого сну. В кінцевому підсумку пригнічуючи рухові нейрони в мосту, що призводить до паралічу м’язів і катаплексіі.

Діагностика

При діагностиці нарколепсії з катаплексією необхідно отримати точний і докладний анамнез. Лікар повинен вивчити поведінкові (наприклад, вживання кофеїну, недостатній сон, погана гігієна сну, вживання тютюну і т.д.) і альтернативні діагнози (тобто анемія, гіпотиреоз, обструктивне апное сну і т.д.) надмірної денної сонливості.

Важливо розуміти, що пацієнти з нарколепсією добре відпочивають після короткого сну або достатнього нічного сну. Однак симптоми надмірної денної сонливості проявляються протягом декількох годин після пробудження. Крім надмірної денної сонливості, пацієнти з нарколепсією 1 типу відчувають симптоми порушення регуляції фаза швидкого сну (наприклад, катаплексію, гіпногогічні галюцинації і сонний параліч).

Раптовий початок м’язової слабкості характеризує катаплексію. Такі епізоди тимчасові, тривають від секунд до хвилин і провокуються сильними емоціями. Катаплектичні атаки частіше провокуються позитивними емоціями (наприклад, сміхом, збудженням і т. Д.), Ніж негативними (тобто гнівом, страхом, розчаруванням і т.д.), причому сміх є найбільш частою причиною. Саме повний або частковий параліч довільних м’язів є причиною слабкості, пов’язаної з катаплексією; проте слід зазначити, що м’язи очей і дихання під час цих нападів не зачіпаються.

Придушення серотонінергічних і норадренергічних нейронних ланцюгів допускає повний або частковий параліч довільних м’язів. Свідомість, однак, не наражається на ризик під час катаплектіческіх атак, оскільки гістамінергіческіе сигнали, що сприяють пробудженню, зберігаються. Катаплектіческіе атаки зазвичай розвиваються за схемою крещендо, спочатку торкаючись м’язи обличчя і шиї, а потім переходячи до м’язів тулуба і кінцівок. Фізичні ознаки залежать від тяжкості кожного епізоду, починаючи від опущення особи і невиразної мови (часткові напади) до колапсу (повні напади). Епізоди катаплексіі часто вирішуються протягом двох хвилин, і ті, хто страждає, не мають тривалих наслідків.

Для кількісної оцінки денної сонливості часто проводиться багаторазовий тест латентності до сну (Multiple Sleep Latency Test – MSLT).

Лікування

У той час як модифікації поведінки (наприклад, запланований сон, достатній нічний сон) грають роль в управлінні надмірної денною сонливістю, пов’язаної з нарколепсією 1 типу, лікування катаплексіі є чисто фармакологічним. Тривалість терапії не визначена, через те, що нарколепсія 1 типу невиліковна. Слід згадати, що варіанти лікування включають в себе різні комбінації ліків, часто складові індивідуальне лікування. Клініцисти можуть використовувати шкалу сонливості Епворт, щоб відстежувати реакцію на лікування. Для повноти картини фармакологічне лікування нарколепсії 1 типу в цілому представлено нижче:

Успішне лікування надмірної денної сонливості часто вимагає використання коштів, що сприяють активного, оскільки модифікації поведінки не забезпечують повного полегшення. Модафініл (від 100 до 400 мг перорально один раз в день щоранку) і його ізольований R-енантіомер, армодафініл (від 150 до 250 мг перорально один раз в день щоранку), вважаються фармакологічними засобами першої лінії для лікування надмірної денної сонливості. Хоча механізм дії цих агентів повністю не вивчений. Вважається, що їх ефекти пов’язані з посиленням дофамінергічної передачі сигналів через інгібування зворотного захоплення дофаміну.

У 2019 схвалення в США отримали ще два препарати: пітолізант і солріамфетол. Пітолізант (від 8,9 до 35,6 мг перорально один раз в день щоранку) є зворотним агоністом рецепторів гістаміну-3, а солріамфетол (від 75 до 300 мг перорально один раз в день щоранку) є селективним інгібітором зворотного захоплення дофаміну / норадреналіну.

Успішне лікування катаплексіі вимагає використання препаратів, що пригнічують швидкий сон. Такі засоби підвищують концентрацію норадреналіну і серотоніну.

Наступні фармакологічні агенти вважаються препаратами першої лінії для лікування катаплексіі:

• селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (флуоксетин від 10 до 80 мг перорально щодня щоранку),
• інгібітори зворотного захоплення норадреналіну (атомоксетин 40-80 мг перорально щодня щоранку),
• серотоніну / інгібітори зворотного захоплення норадреналіну (венлафаксин з пролонгованим вивільненням 37,5-150 мг перорально один раз в день щоранку) і трициклічніантидепресанти (кломипрамин 10-150 мг перорально щодня щоранку).

Особи, що призначають ліки, як згадувалося раніше, повинні враховувати наступні:

• Трициклічніантидепресанти (ТЦА) перестали використовуватися для лікування катаплексіі через їх побічних антихолінергічних ефектів (наприклад, делірію, сухості слизових оболонок, гіпертермії, кишкової непрохідності, мідріазу, тахікардії та затримки сечі). Більш того, передозування ТЦА може призвести до токсідрому: антихолінергічні симптоми, кардіотоксичність і нейротоксичність. Кардіотоксичність включає затримку міжшлуночкового проведення (подовження QRS), відхилення осі вправо і тахікардію (антихолінергічний ефект).
• Серотоніновий синдром діагностується клінічно з використанням критеріїв Хантера: введення серотонінергічного агента в умовах індуцібельная клонуса з порушенням або потовиділенням. Це може статися при прийомі одного серотонінергічного агента відповідно до приписів / в надлишку або при одночасному прийомі декількох серотонінергічних агентів. Його прояви пов’язані з підвищенням рівня серотоніну в центральній нервовій системі. Типовий прояв включає змінене психічний стан, підвищену вегетативну активність і нервово-м’язові зміни. Необхідна велика обережність, щоб уникнути призначення кількох серотонінергічних агентів одному пацієнтові.

В цей час тільки один препарат схвалений для лікування як катаплексіі, так і надмірної денної сонливості, пов’язаної з нарколепсією: оксибат натрію, натрієва сіль гамма-гидроксибутирата. Механізм дії цих ліків невідомий; однак це відомий метаболіт гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК). Тому вважається, що він діє через рецептор ГАМК-В. Ці ліки спочатку вводиться перед сном з подальшим прийомом через 2,5-4 години і має значний вміст солі від 1100 мг до 1640 мг при дозуванні в ефективному діапазоні (від 6 до 9 г на ніч в два прийоми).

Прогноз

Пацієнти повинні вміти захищати свої інтереси, точно описуючи свої симптоми лікарю, щоб полегшити діагностику нарколепсії з катаплексією. Хоча нарколепсії є невиліковним неврологічним захворюванням, існують варіанти лікування, спрямовані на усунення симптомів. Для пацієнтів з нарколепсією з катаплексією існує безліч індивідуальних фармакологічних препаратів, призначених тільки для симптоматичного лікування катаплексіі і надмірної денної сонливості, за винятком оксибата натрію, який спрямований на всі ознаки нарколепсії 1-го типу.

Ускладнення

Важкі епізоди катаплексіі, що призводять до повного колапсу, можуть привести до травми опорно-рухового апарату і внутрішньочерепному крововиливу. Фактори, що визначають тяжкість наслідків після катаплектичного падіння, включають вік, склад поверхні землі, зростання, раніше існувало метаболічних захворювань кісток і навколишні предмети.