Випадіння прямої кишки

Що таке випадіння прямої кишки? Причини виникнення, діагностику та методи лікування розберемо в статті.

Визначення хвороби. Причини захворювання

Ректальний пролапс – часткове або повне випадіння прямої кишки за межі ануса. Випадіння може бути внутрішнім або у вигляді інвагінації прямої кишки, під якою розуміють впровадження вищележачої ділянки кишечника в ніжній, але не виходить через анальний отвір. У переважній більшості випадків дане захворювання є поліетіологічним, тобто причин виникнення кілька, і їх поєднання призводить до випадіння.

Серед причин розвитку прийнято виділяти неконтрольовані:

• спадковість;
• порушення формування кишкової стінки;
• порушення формування нейроіннерваціі кишечника.

І контрольовані:

• порушення м’язового шару прямої кишки;
• підвищення внутрішньочеревного тиску.

Часто захворювання пов’язане і з наявністю довгоіснуючих порушень акту дефекації, травматичних або інших придбаних порушень іннервації кишечника, захворювань дихальної системи, що супроводжуються кашлем протягом тривалого часу, важкої фізичної активністю, а також багатоплідною вагітністю і різними гінекологічними факторами.

Симптоми випадіння прямої кишки

Найчастіше діагностування даного захворювання не представляє складнощів, якщо мова йде про зовнішній ректальний пролапс. При цьому стані хворі скаржаться на відчуття стороннього тіла та неповного випорожнення. Явною ознакою є випинання кишки через задній прохід.

Також хворі в деяких випадках відзначають необхідність ручного вправляння, після чого настає полегшення. При внутрішній інвагінації хворі, як правило, скаржаться на утруднену дефекацію, болі, виділення слизу і крові, необхідність введення пальців через анальний отвір.

Патогенез випадіння прямої кишки

Вищевказані причини призводять до ослаблення м’язово-зв’язкового апарату прямої кишки, а також м’язів тазового дна і промежини і разом з підвищенням внутрішньочеревного тиску призводять до переміщення шарів кишкової стінки один щодо одного, викликаючи зовнішнє або внутрішнє випадіння.

Класифікація та стадії розвитку випадіння прямої кишки

Створена класифікація випадіння прямої кишки, яка використовується більшістю вітчизняних фахівців. У цю класифікацію входить 3 стадії в залежності від умов, які призвели до випадіння:

1-я стадія – під час випорожнення кишечника;

2-я стадія – при фізичній активності;

3-тя стадія – випадіння при ходьбі.

Крім стадій, дана класифікація описує ступінь компенсації м’язового апарату тазового дна:

• компенсації – мимовільне вправлення за допомогою скорочення м’язового апарату тазового дна;
• декомпенсації – для вправляння необхідно ручний посібник.

Крім того, дана класифікація описує ступінь недостатності анального сфінктера:

1-й ступінь – неможливість утримувати кишкові гази;

2-й ступінь – неможливість утримувати рідку частину стільця

3-й ступінь – неможливість утримувати будь-які калові маси.

Іноземні фахівці дотримуються Оксфордської класифікації, заснованої на результатах рентгенологічного дослідження. У даній класифікації виділяють:

1. висока ректальная інвагінація;
2. низька ректальная інвагінація;
3. висока анальна інвагінація;
4. низька анальна інвагінація;
5. випадіння прямої кишки.

Ускладнення випадіння прямої кишки

Найнебезпечнішим ускладненням випадіння прямої кишки є обмеження випавшої ділянки кишки. Як правило, при випаданні прямої кишки обмеження відбувається при несвоєчасному вправленні або при спробі грубого вправляння. При обмеженні відзначається наявність наростаючою ішемії, розвиток набряку, в зв’язку з чим вправити випавшу ділянку стає все складніше. При несвоєчасному зверненні за спеціалізованою медичною допомогою може виникнути некроз (омертвіння) защемленої ділянки.

Ще одним ускладненням при частому випаданні прямої кишки є утворення солітарних виразок, яке пов’язане з порушенням трофіки кишкової стінки. Тривало існуючі виразки можуть призводити до кровотеч, перфорації і т. д.

Діагностика випадіння прямої кишки

Як правило, діагностика ректального пролапсу не складає особливих труднощів. Якщо при ректальному огляді видимого випадіння не виявляється, але при цьому хворий наполягає на випаданні, то його розташовують в колінно-ліктьову позу і просять напружитися. У деяких випадках випадіння прямої кишки можна прийняти за випадіння гемороїдальних вузлів. Наявність концентричного характеру складок буде говорити про випаданні прямої кишки, тоді як при випаданні гемороїдальних вузлів розташування складок буде радіальним.

«Золотим стандартом» в обстеженні колопроктологічних хворих є рентгенологічна дефекографія. Дане дослідження проводять за допомогою рентген-контрастної речовини, яким заповнюється просвіт прямої кишки. Результати проведеного дослідження оцінюються, виходячи з положення контрастувалої кишки від лонно-куприкової лінії в спокої і при напруженні. Виконання Дефекографії також дозволяє виявити у хворих ректо-, сігмо- і цистоцеле.

При внутрішній інвагінацій важливе значення має ректороманоскопія, виконання якої дозволяє виявити наявність надлишкових складок слизової і заповнення просвіту ректоскопа кишковою стінкою. Ректороманоскопія також дозволяє виявити виразкові дефекти слизової, відмітними особливостями яких є гіперемія ділянки слизової з білим нальотом. Приблизно у половини хворих відзначаються виразки, у чверті – поліповидне розростання. Важливим є виконання відеоколоноскопії або іригоскопії для виявлення пухлин товстого кишечника.

Лікування випадіння прямої кишки

При ректальному пролапсі і тим більше внутрішній інвагінації одним з провідних методів лікування є хірургічний, однак на початкових стадіях курс лікування потрібно починати з консервативних заходів. Основними напрямками терапії є нормалізація стільця і пасажу кишкового вмісту. З цією метою першим етапом призначаються дієта, багата клітковиною, а також рясне пиття. Наступним етапом є призначення проносних препаратів, що збільшують обсяг калового вмісту, а також посилення перистальтики кишечника. Широке поширення отримали лікарські препарати насіння подорожника, наприклад “Мукофальк”. Останній призначають по 1 пакетику або 1 чайній ложці до 5-6 разів на добу.

До консервативних методів лікування ректального пролапсу відносять і методи нейростімуляціі. До таких методів відноситься БОС-терапія і тибіальні нейромодуляціі. Дана терапія спрямована на нормалізацію іннервації. Метод біологічного зворотного зв’язку заснований на моделюванні нормальних режимів роботи м’язів промежини і тазового дна. Методика є візуалізацію сигналів від датчиків, розташованих в прямій кишці і на шкірі промежини. Дані виводяться на монітор або в вигляді аудіосигналу. Пацієнт, в залежності від режиму або запланованої програми, вольовим зусиллям здатний контролювати скорочення м’язів. Регулярні процедури дозволяють отримати позитивний ефект у 70% хворих з порушенням іннервації м’язів тазового дна. Методика тибіальних нейромодуляціх полягає в стимуляції тибіального нерва з метою зміцнення м’язів промежини і анального сфінктера. Два електрода встановлюються на область медіальної кісточки. Імпульси подаються з періодами розслаблення і напруження.

Консервативні методи втрачають свою ефективність при подальшому розвитку захворювання. У цих випадках необхідно вдаватися до хірургічних методів корекції. Всі хірургічні втручання в залежності від доступу поділяються на промежинні і трансабдомінальні, які, в свою чергу, можна розділити на відкриті і лапароскопічні.

Незважаючи на позитивний ефект консервативних методів лікування, найбільш ефективним є застосування хірургічних методів корекції ректального пролапсу. В даний час в світовій практиці описано безліч методик оперативного лікування випадіння прямої кишки. Всі описані методики можливо розділити в залежності від застосовуваного доступу через промежину або через черевну порожнину. Промежинні варіанти лікування більш кращі для хворих з наявною важкою супутньою патологією, оскільки такі операції менш травматичні. Поряд з меншою травматичністю, варто відзначити високу частоту рецидивів, а також післяопераційних ускладнень.

Серед проміжних втручань виділяють такі операції, як:

• Делорма;
• Альтмаєра;
• Лонго.

Операція по Делорма

Суть операції по Делорма полягає в тому, що слизовий шар розсікають по всьому колу на два сантиметри проксимальніше лінії гребінця. Далі після препаровки січуть випадаючу ділянку. На м’язовий шар накладаються шви в поздовжньому напрямку для створення валика, після чого вшивається слизовий шар. Переваги даної операції в невеликій травматичності і достовірному підвищенні функції анального сфінктера, що веде до поліпшення функції утримання компонентів калу. Однак, виходячи з даних різних досліджень, зустрічальність рецидивів вище, ніж при операціях через черевну порожнину, а частота ускладнень, таких як гостра затримка сечі, післяопераційні кровотечі і порушення пасажу кишкового вмісту, досягають 15%

Операція Альтмаєра

При ректосигмоідектоміі або операції Альтмаєр необхідно розсікти слизовий шар прямої кишки по всьому колу на два сантиметри вище зубчастої лінії як при операції Делорма. Наступним етапом є мобілізація сигмовидної і прямої кишки і лігування судин до рівня відсутності надлишкової рухливості. Далі відсікають надлишкову слизову, після чого необхідно накласти апаратний або ручний анастомоз. Позитивною стороною даного оперативного втручання є низький відсоток кровотеч з лінії анастомозу, його неспроможність, а також мале число гнійних ускладнень в клітковині таза. Рецидив захворювання становить до 30%, які, за даними досліджень, зменшуються в 3-4 рази, якщо доповнити дану операцію пластикою м’язів леваторов.

Операція по Лонго

Операція по Лонго, звана ще трансанальною проктопластикою, має на увазі застосування циркулярних зшивачів. За такої операції на слизову по передній і задній її поверхні накладаються полукісетні шви. Далі по черзі на голівці зшиваючого апарату затягують спочатку передній полукісетний шов з видаленням надлишку слизової, потім затягують шви по задньому півколу на голівці зшиває апарату і відтинають надлишок слизової аналогічно передньому півколу. Операція по Лонго також може бути виконана через черевну порожнину, що розширює можливості даної операції, дозволяючи застосовувати її у більш широкого кола пацієнтів, в тому числі із супутньою патологією. Частота післяопераційних ускладнень досягає 47%.

Незважаючи на мінімальну травматичність промежинних втручань, високий відсоток рецидивів обумовлює їх обмежену придатність. В останні роки все більший відсоток оперативних втручань виконується через черевну порожнину, а більшість запропонованих методик є або модифікаціями описаних операцій, або представляють лише історичний інтерес і зараз не використовуються.

Мінімальний відсоток рецидивів і кращі, в порівнянні з промежинними операціями, функціональні результати обумовлюють більш широке впровадження трансабдомінальний втручань. Варто відзначити, що через високий відсоток післяопераційних ускладнень у даного виду операцій обмежується його застосування до пацієнтів похилого віку з важкою супутньою патологією.

З найбільш поширених втручань варто відзначити:

• метод передньої резекції прямої кишки;
• ректопексію;
• ректопромонтофіксацію;
• хірургічне втручання по Уеллсу;
• хірургічне втручання по Зереніну-Кюммелю.

Метод передньої резекції прямої кишки

При передній резекції лапароскопічним або відкритим способом, виконують розріз в області кореня брижі сигмоподібної кишки аж до тазової області. Далі необхідна мобілізація сигмовидної і прямої кишки, при цьому при наявності солітарної виразки мобілізацію роблять нижче її рівня, тобто з захопленням виразкового дефекту в мобілізований ділянку. Проводять відсікання виділеної ділянки і ушивання обох кінців кишки, часто застосовують лінійні апарати для відсікання. Далі в кінець кишки вводиться головка циркулярного зшиває апарату, а через анальний канал вводять сам сшивающий циркулярний апарат і, поєднавши головку з апаратом, накладають анастамоз кінець-в-кінець. Після контролю гемостазу і спроможності анастомозу операцію закінчують. За даними досліджень, відсоток рецидивів при такій операції збільшується з часом і досягає 12-15%. Ускладнення виявляються приблизно у третини хворих. Слыд враховувати зростання числа хворих, у яких розвивається та чи інша ступінь анальної інконтиненції (нетримання), пов’язаної з більш низьким виділенням прямої кишки, необхідним для видалення низькоъ солітарної виразки.

Ректопексія

При ректопексіі пряма кишка фіксується вище мису крижів. Найчастіше, першим етапом виконують резекцію прямої кишки, при цьому анастомоз розташовують вище мису крижів. Даний метод відрізняється відносно низьким відсотком рецидивів, що досягає 5%, тоді як післяопераційні ускладнення зустрічаються приблизно в 20%. Також деякі дослідження вказують на поліпшення транзиту по кишечнику.

Ряд авторів переконані в необхідності субтотальної резекції кишечника, проте останні дослідження вказують на відмову від розширеного обсягу у пацієнтів з анальною інконтиненцією, оскільки у хворих відбувається погіршення функції анального сфінктера.

Ректопромонтофіксація

Ректопромонтофіксацію починають з мобілізації прямої кишки праворуч від неї по задньому і бічному півколу аж до латеральної зв’язки. У жінок при наявності пролапса ректовагінальної перегородки останню розсікають і мобілізують до анального сфінктера. У чоловіків мобілізація проводиться до кордону середньої і нижньої третини ампулярного відділу прямої кишки по задньому півколу. Далі до виділеної стінки кишки фіксується сітчастий протез. При ректоцеле додатково фіксується заднє склепіння піхви. Інший кінець протеза фіксують до промонторіума.

Огляд досліджень з великою кількістю пацієнтів виявив появу рецидивів в 3,5% випадків, тоді як післяопераційні ускладнення зустрічалися в 25%. Порушення пасажу кишкового вмісту зустрічалося в середньому в 15% випадків.

Оперативний метод по Уеллсу

Оперативний метод по Уеллсу полягає в розтині очеревини над мисом крижів аж до тазової очеревини і прямої кишки з обох її сторін. Далі виділяють кишку до м’язів леваторов по задньому і бічному півколу, до яких фіксують сітчастий протез. Інший кінець протеза фіксують до мису крижів поперек осі останнього. Частота появи рецидивів після даного виду втручання досягає 6%, запори зустрічаються у 20%, а ознаки анальної інконтиненції зустрічаються приблизно в 40% випадків.

Оперативний метод по Зереніну-Кюммелю

Оперативний метод по Зереніну-Кюммелю полягає в розтині очеревини до дугласового простору спереду від прямої кишки, останню виділяють до леваторов. Далі від мису і нижче накладають шви, включаючи поздовжню зв’язку, і продовжують лінію швів на передню стінку прямої кишки. При затягуванні швів відбувається ротація на 180 градусів, виробляють ліквідацію глибокої кишені Дугласа. Рецидив, за даними літератури, зустрічається приблизно у 10% хворих.

Прогноз. Профілактика

При оперативному лікуванні ректального пролапсу рецидиви спостерігаються в середньому приблизно у 30% хворих, при цьому велика частина таких пацієнтів перенесли промежинні втручання. Порушення транзиторної функції товстого кишечника зустрічаються в середньому у третини паціентов. Дуже часто хворі звертаються в досить пізні терміни, коли випадіння прямої кишки є очевидним і є виражені порушення функції. Чим довше існує захворювання, тим більш несприятливим є подальший прогноз. При цьому збільшується ризик розвитку ускладнень, що загрожують життю, таких як товстокишечна непрохідність і некроз ділянки кишки.

З метою профілактики даного захворювання необхідно виключити описані сприятливі фактори, які можливо коригувати.