Морська хвороба, причини, симптоми, лікування

Що таке морська хвороба?

Заколисування – особливо хворобливий стан, що виникає у деяких осіб при хитавиці на кораблі або літаку, а також при їзді на автомобільному і залізничному транспорті, головним чином внаслідок впливу на організм механічних подразників, пов’язаних з переміщеннями корабля, літака, автомобіля і т. д.

Для позначення певного хворобливого стану в залежності від того, де розвивається заколисування – на морі, в повітрі або в автомобілі, в поїзді і на іншому сухопутному транспорті, здавна користуються термінами «морська хвороба», «повітряна хвороба», «залізнична або автомобільна хвороба» . Деякі автори називають цей стан просто заколисуванням, або хворобою руху.

Які причини виникнення морської хвороби?

Найбільш часто і повно клінічна картина заколисування буває виражена на морі, особливо коли водна поверхня неспокійна. Заколисування на морі в першу чергу пов’язано з качкою корабля і впливом на людину прямолінійних і кутових прискорень. Іншими факторами, що сприяють розвитку симптомокомплексу морської хвороби, є підвищення реактивності організму, нестійкість емоційної сфери, а також лабільність вегетативного відділу центральної нервової системи. Ще Плутарх зазначав відсутність заколисування у дітей в перші роки життя. Підтвердження великого значення стану психіки при підвищенні реактивності організму є випадки, коли клінічна картина морської хвороби виникає при вигляді моря, що хвилюється з палуби корабля, або тільки при згадці про випробувані в минулому хворобливих відчуттів при пересуваннях на кораблі, літаку, автомобілі. Поряд з цим можна навести чимало випадків, коли моряки, схильні до заколисування, в умовах напруженої бойової діяльності корабля не страждали на морську хворобу навіть в штормову погоду.

Морська хвороба частіше спостерігається серед осіб молодого віку. За даними, тільки 1/3 молодих моряків віком 18-25 років не страждає від заколисування. Моряки більш старшого віку і особливо особи, що часто вирушають в тривалі морські походи, в несприятливих метеорологічних умовах заколисує значно рідше.

Розвиток морської хвороби залежить і від деяких інших чинників. Так, серед моряків, що живуть в приміщеннях, розташованих в носовій частині корабля, морська хвороба спостерігається частіше, ніж у матросів і пасажирів, розміщених в кормових відсіках. Ось чому досвідчені моряки завжди намагаються отримати місця в каютах кормовій частині корабля.

Не менш важливими факторами, що сприяють заколисуванню, є недостатня вентиляція закритих і тісних приміщень, висока температура і підвищена вологість повітря, а також струсу корабля. Морська хвороба виникає рідше і переноситься легше на відкритому повітрі, коли є можливість спостерігати навколишню водну поверхню і лінію горизонту.

Близько 67% особового складу, списаного з кораблів на берег через морську хворобу, складають матроси і старшини електромеханічної частини, у мотористів заколисування зустрічається в два рази частіше, ніж у боцманів. За іншими даними, взагалі тільки 3% людей не схильні до заколисування, а всі інші в якійсь мірі страждають морською хворобою.

Серед інших чинників, що сприяють появі морської хвороби, слід вказати на різні запахи: тютюну, відпрацьованого машинного масла, лаків, диму, приготовленої їжі і ін. Всі ці запахи дратують нюховий аналізатор і підсилюють симптоми заколисування, роблять їх більш тяжкими.

Має значення якість і кількість їжі: рясна, особливо жирна і солодка їжа, а також зловживання спиртними напоями шляхом впливу на смакові рецептори і інтерорецептори шлунка сприяють прояву симптомокомплексу захитування.

Отже, цілий ряд найрізноманітніших факторів сприяє заколисуванню, але, як ми зазначали вище, основне значення в розвитку морської хвороби має качка корабля.

Розрізняють три види качки корабля: вертикальну – при зануренні корабля вниз і підйомі догори, бортову – близько поздовжньої осі і кільову качку – близько поперечної осі.

Бортова хитавиця збільшується під час дрейфу і при положенні корабля лагом (паралельно до хвилі), крен при цьому може досягати 20-30 ° і найбільш значний поблизу міделю (центру перетину всіх осей гойдання корабля). Кільова качка найбільш виражена, коли корабель іде назустріч хвилі.

Найбільшого розмаху кільової качки буває на краях корабля і, особливо в носовій частині. При цьому диферент – кут поздовжнього нахилу судна, що викликає різницю в опадах носа і корми, може досягати 7-9 °. При бортовій і кільовій качці на людину впливають кутові і прямолінійні прискорення, трохи перевищують порогові фізіологічні подразники.

Кілька слів про хитавиці на так званих мертвих брижах. Брижі – хвилювання моря без вітру, що досягає іноді великих розмірів, спостерігається або після тривалого вітру, коли море ще не заспокоїлося, або перед вітром, коли останній з силою дме по сусідству і жене перед собою хвилю. При цьому амплітуда руху хвиль у вертикальній площині може досягати декількох метрів.

При вертикальній хитавиці, яка більш виражена на носі і кормі, на людину впливають прямолінійні прискорення, які в десятки разів перевищують порогові фізіологічні подразники.

Прямолінійні, головним чином вертикальні, переміщення корабля нерідко є основною причиною розвитку морської хвороби. На великих кораблях рух судна по вертикалі майже не відчувається, зате бувають значними кутові переміщення, які спостерігаються при бортовій і кільовій качці.

У розвитку морської хвороби поряд з видом качки не менше значення має і її характер. Качка може бути повільною (плавною) або, навпаки, швидкою (стрімкою). Особливо погано переноситься стрімка хитавиця на кораблях невеликого тоннажу з малим природним періодом (проміжок часу, протягом якого корабель переміщається з одного крайнього положення в інше і назад).

Кожен корабель має свій, властивий тільки йому, природний період качки. Величина цього періоду залежить від довжини, ширини, поглиблення корабля, а так само від конструктивних особливостей. Під час сильного хвилювання моря закачуванню сприяють також вимушені коливання корабля, що залежать від величини хвиль, які можуть досягати 400 м. В довжину і 11 м у висоту.

Як виникає морська хвороба?

Під час качки у людини перш за все внаслідок впливу прямолінійних і кутових прискорень, пов’язаних з переміщенням тіла, виникає ряд відповідних соматовегетативних реакцій, які і визначають основні прояви морської хвороби. Місцем додатку цих подразнень в першу чергу є вестибулярний апарат, отоліти і півкруглі канали якого за допомогою рецепторів вестибулярного нерва, розташованих напередодні внутрішнього вуха, здійснюють зв’язок периферичних органів-аналізаторів з центральною нервовою системою.

Основа цих клітин, звернене до стінки ампули, вступає в зв’язок з волокнами вестибулярного нерва, а волоски цих клітин «купаються» в ендолімфі ампули. При пересуванні голови (півколових каналів) струми ендолімфи є подразниками для клітин з волосками. Виникаючі при цьому імпульси передаються по вестибулярному нерву в центральну нервову систему.

Частини передодні складають еліптичний (utriculus) і сферичний (sacculus) мішечки, які іннервуються вестибулярним нервом. У цих мішечках також є епітеліальні клітини з волосками, на кінцях яких, звернених в порожнину, лежать кристали вапна – отоконії. Центральні відрізки клітин цих мішечків інтимно пов’язані з волокнами вестибулярного нерва. Весь цей апарат носить назву отолітів. Волокна вестибулярного нерва виникають від клітин вузла Скарпа, що лежить у внутрішньому слуховому проході. Периферичні волокна клітин цього вузла пов’язані з рецепторними клітинами отолітів і півколових каналів, а центральні гілки входять до складу слухового нерва, який вступає в довгастий мозок. Вестибулярні гілки слухового нерва закінчуються в п’яти ядрах. Медіальне ядро ​​лежить під дном IV шлуночка. Ядро Дейтерса розташовується латерально від нього. У зовнішньому куті IV шлуночка лежить ядро ​​Бехтерєва.

Спадне ядро ​​розташоване на рівні хвостової частини дейтерсова ядра і досягає рівня ядер задніх стовпів. Нарешті, ядро ​​Монакова лежить назовні від клиновидного канатика. Волокна вестибулярних ядер пов’язані з мозочком, з ядрами спинного мозку, стовбура зорового бугра, окорухових нервів, а також з корою головного мозку.

Як було зазначено вище, при обертанні тіла навколо будь-якої осі ендолімфа півколових каналів починає рухатися і дратує їх епітеліальні клітини з волосками. Рух ендолімфи у напрямку до ампули створює стан підвищеної збудливості її рецепторів, яке по волокнам вестибулярного нерва передається його ядрам і тим апаратам, які з ним пов’язані. В результаті виникає ряд рефлекторних, так званих вестибулярних соматичних реакцій, призначення яких полягає в ліквідації або зниженні пасивного переміщення тіла при впливі на нього зовнішніх сил.

Біологічне значення отолітового апарату полягає в тому, що він є, по суті, основним рецептором в системі тонічних рефлексів, що визначають положення тіла при його спокої і русі. Отоліти і півкруглі канали мають щось спільне, що беруть участь в регуляції положення тіла по відношенню центру ваги, а також сприяють фіксації зорової осі при пересуванні голови. Інакше кажучи, ці прилади мають рецептори постуральних, зокрема антигравітарних рефлексів.

Поряд з пристосувальними (відповідними) соматичними рефлексами при подразненні вестибулярного апарату може виникати велика кількість вісцеральних реакцій, що проявляються розширенням зіниць, зблідненням обличчя, зміною частоти пульсу, нудотою, блювотою і ін. Все це обумовлено тим, що при порушенні вестибулярного апарату імпульси передаються як на соматичні, так і на вісцеральні центри головного мозку. Запаморочення, часто спостерігається при подразненні вестибулярного апарату, очевидно, обумовлено поширенням збудження на коркові вестибулярні центри.

Якщо для півколових каналів, як зазначалося вище, подразником є ​​кутове прискорення, то для отолітового апарату – гравітаційне прискорення і прискорення при прямолінійних переміщеннях тіла. При закачуванні збудження і особливе становище виникає не тільки в півколових каналах, а й в отолітовому апараті. Наявні в ньому скупчення чутливих клітин, слухові цятки і вапняні кристали – отоконії – змінюють свої взаємини, а саме: коли корабель перебуває на гребні хвилі, отоконіі підтягуються до цяток, а коли він досягає підошви хвилі, відсуваються від цяток. В результаті виникає роздратування волоскових клітин невроепітелія з подальшою передачею імпульсів по вестибулярному нерву в різні відділи центральної нервової системи і впливом на соматовісцеральні органи. Відповідна реакція з боку останніх полягає в рухових і вегетативних розладах, сукупність яких в поєднанні з корковими реакціями зовні проявляється синдромом заколисування. Цілком зрозуміло, що особи з нестійкою нервовою системою і вегетативними реакціями найбільш схильні до заколисування.

Про роль вестибулярного апарату у виникненні заколисування говорить той факт, що глухонімі з недорозвиненим лабіринтом рідко страждають морською або повітряною хворобою.

Малочутливі до закачування діти (від грудного до 4-річного віку).

Крім вестибулярного апарату, який є основним, хоча і не єдиним джерелом просторового почуття і пов’язаних з ним рефлексів (особливо вегетативних), в механізмі заколисування відома роль належить роздратуванню зорового і до нестатичних аналізаторів. Досить сказати, що роздратування рецепторного апарату зорового аналізатора в цих умовах нерідко викликає запаморочення, нудоту і блювоту.

Оптична фіксація поглядом нерухомої точки горизонту, віддалених хвиль і хмар зменшує заколисування, тоді як більша частина поля зору, зайнята рухомими предметами, підсилює тривале запаморочення. Інакше кажучи, втрата зорового контакту зі статичними точками сприяє заколисування. Ось чому сліпі більш схильні до морської хвороби.

Підвищена пульсація з пропріорецепторів при хитавиці викликає вестибулярно-вегетативні реакції організму, а перебування тіла в горизонтальному положенні сприяє зменшенню заколисування, так як знімається додаткове прискорення, яке викликається активним і пасивним рухом голови. Поряд з цим в горизонтальному положенні зменшуються роздратування чутливих нервів в результаті того, що зміщення рухомих внутрішніх органів по відношенню до діафрагми стають менш значними.

Реакції організму на статокинетичні подразники (зміна в положенні і русі тіла) знаходяться в залежності від стану і діяльності багатьох рецепторних систем (зорової, вібраційної, тактильної, пропріоцептивної, інтероцептивної і ін.), Серед яких особливе місце займає лабіринтова.

«Зміни в положенні і русі тіла (тобто статокинетичні роздратування) уловлюються одночасно і зором, і лабіринтом, і м’язово-суглобовим почуттям, і вібраційно-тактильним відчуттям, і чутливими оболонками черевної, грудної і черепної порожнин з ув’язненими в них органами» .

Які симптоми морської хвороби?

Заколисування на морі переноситься по-різному. Описано понад 20 різних симптомів заколисування. Одні квапливо ходять по вітряній стороні корабля, відчуваючи почуття тривоги і страху, інші лежать на ліжках, вони апатичні й байдужі до навколишнього в їх обстановці.

З’являється запаморочення, диплопія, головний біль, мерзлякуватість, розширення зіниць, іноді сплутаність свідомості та інші нервові симптоми. Перекручуються смак і апетит. Нерідко приєднуються розлади функції кишечника: запори, рідше рідкий стілець. Розвивається загальна слабкість, з’являється слинотеча, наростаюча нудота. Шкіра обличчя стає блідою і покривається холодним липким потом. Іноді спостерігаються різні розлади серцевого ритму. Артеріальний тиск знижується. Хворий дихає часто, глибоко і неритмічно. Починається блювання. У блювотних масах є домішка жовчі, в’язкого слизу, іноді кров. Після блювоти наступає короткочасне полегшення.

Суб’єктивні відчуття хворих вкрай тяжкі. Цей стан якнайкраще визначається старим висловом: «На початку морської хвороби бояться померти, а якщо вона затягується, то бажають померти».

За вираженості і різноманітності клінічних симптомів деякі автори пропонують розрізняти три ступеня прояву цього хворобливого стану. Однак все це дуже умовно.

Перша ступінь (легка за своїм перебігом) в основному проявляється запамороченням, нудотою і слинотечею.

Друга (середньої тяжкості) і третя ступінь заколисування. Важкий перебіг характеризуються поряд із зазначеними симптомами порушенням діяльності серцево-судинної системи, яке проявляється різними розладами серцевого ритму, падінням рівня артеріального тиску і блідістю шкіри. Болісна блювота, холодний липкий піт і різкі порушення в емоційній сфері, мабуть, повністю характеризують тяжкість прояву і перебігу морської хвороби.

Розрізняють також три форми прояву морської хвороби: астенічну, ажитовану і змішану.

Найчастіше спостерігається астенічна форма заколисування. Проявляється вона різким пригніченням емоційної сфери, психічною пригніченістю, загальмованістю і поєднується з різним ступенем вираженості вегетосоматичних реакцій з боку різних систем організму.

Інший вид прояви морської хвороби – ажитована форма заколисування, що характеризується надмірною нестійкістю емоційної сфери: зайвою балакучістю, невмотивованим сміхом, «театральністю» пози, мови та ін. Крім того, при цій формі часто спостерігається невиправдана обстановкою рухливість.

Змішана форма заколисування характеризується зміною емоційного стану, коли слідом за еректильною фазою швидко настає астенічний стан.

З припиненням качки всі симптоми морської хвороби зникають, проте деякі «заколисані» особи продовжують відчувати себе хворими. Протягом декількох годин і навіть днів вони знаходяться в прострації, відчуваючи загальну слабкість, головний біль, запаморочення, нудоту і ряд інших хворобливих відчуттів.

Загальна перевтома, підвищена чутливість вестибулярного апарату до прискорення і деякі хворобливі стани (хронічні гастрити, жовчнокам’яна хвороба, камені нирок, серцево-судинні неврози, а також різні функціональні і органічні захворювання центральної нервової системи) особливо привертають до закачування.

Самі незначні прискорення можуть викликати роздратування рецептивних полів хворого органу з низьким порогом збудження, в результаті чого виникає бурхлива, розлита, відповідна вегетосоматична реакція організму на морську хитавицю.

Які заходи профілактики морської хвороби існують?

Особи, які приймаються на морську службу (плавсклад), повинні піддаватися медичному обстеженню для відбору менш страждаючих від заколисування.

Колективна профілактика екіпажів кораблів, комерційних і пасажирських суден в основному складається з санітарно-гігієнічних заходів, систематичній фізичній підготовці і загартовуванні, а також проведенні спеціальних (фізичних) тренувальних занять.

Під час хвилювання на морі необхідно посилено провітрювати житлові та службові приміщення корабля (судна).

Перед виходом в море доцільно складати спеціальне меню-розкладку зі стравами, що містять в надлишку солоно-кислі продукти.

У штормових умовах слід включати в добовий раціон харчування оселедець, солоні огірки, солону воблу, кислу капусту. До питної води та гарячого чаю бажано додавати журавлинний екстракт.

Рекомендується систематично займатися фізкультурою, виконуючи ряд спеціальних гімнастичних вправ, що включають рух голови і тулуба з прискореннями.

Такими тренувальними вправами забезпечується підвищення опірності до виникнення морської хвороби шляхом розвитку стійкості вестибулярного аналізатора до дій специфічних подразників.

Комплекс вправ, рекомендованих на кораблі, з метою профілактики морської хвороби:

1. Повороти голови направо і наліво на місці і в русі – 10 разів.
2. Повороти корпусу тіла на місці в межах 45-180 ° – 10 разів.
3. Нахили голови вперед і назад на місці і в русі – 10 разів.
4. Нахил тулуба вперед і розгинання назад на місці і на ходу- 5-10 разів.
5. Нахили голови в сторони на місці і в русі – 10 разів.
6. Нахили тулуба в сторони на місці і в русі (руки в замку над головою) – 5-10 раз.
7. Нахил тулуба під прямим кутом і обертання в одну сторону – 10 разів, потім зупинка, випрямлення тулуба і ходьба по прямій на відстані 3-5 м.
8. Стрибки на носках 40-50 разів за 30 секунд. Біг і ходьба на місці. Стрибки на місці з поворотом на 180-360 ° – 5-10 раз.

 Спеціальні вправи в навчально-гімнастичному залі

1. Переворот боком ( «колесо») в обидві сторони – 6 раз.
2. Кюльбіти і перекидання вперед і назад – 6 разів.
3. Стійка на руках (у стінки або за допомогою товариша) – 3 рази.
4. Обороти на перекладині завісою вперед і назад, а також верхи вперед або назад – 6-8 раз.
5. Вправи на паралельних брусах: перевороти, стійка на плечах, підйом розгинанням з розмахуванням.
6. Кружляння в обидві сторони на вертикальному канаті або на кільцях із закручуванням мотузки.
7. Пересування по колоді для тренування рівноваги.
8. Хитання на двубрускових гойдалках Хілова протягом 15 хвилин.
9. Вправи на гігантських кроках.

Фізична підготовка і загартовування екіпажу оберігають в певних умовах особовий склад від захитування, хоча спроби досягти надійного звикання в хитавиці в штучних умовах на березі задовго до виходу корабля в море дійсно виявляються малоуспішними.

Потужним засобом профілактики захитування є сон. Відомо, що майже у більшості матросів і пасажирів явища заколисування проходять при засипанні.

Крім того, досвід показує, що моряки, схильні до заколисування на кораблях великого тоннажу, з плавним, великим періодом хитання, нерідко відчувають себе значно краще на кораблях малого тоннажу зі стрімким, невеликим періодом хитання, і навпаки.

Особиста профілактика і лікування морської хвороби

Необхідність в запобіжних заходи проти заколисування зазвичай виникає в зв’язку з майбутнім виходом в море або з появою хвилювання на морі під час перебування на кораблі.

Особливо потребують захисних заходів ті, хто схильний до заколисування і в минулому не раз відчув усі тяжкі відчуття цього стану при пересуваннях по морю, по залізниці або в автомобілі по пересіченій місцевості.

Пом’якшують прояви заколисування такі заходи: відволікання (перемикання) уваги від хвилювання на морі (особливо охороняє від захитування фізична робота), перебування на свіжому, прохолодному повітрі, розміщення в середній частині корабля, де хитання слабкіше виражено, відпочинок на ліжку (в положенні на спині), розташованої уздовж борта корабля, або в кріслі зі злегка закинутою назад головою. Старим способом, що полегшує загальний стан при закачуванні, є накладення досить тугої пов’язки на живіт (бинтування живота проводиться знизу вгору).

Велике значення має режим харчування. Натщесерце заколисує частіше і сильніше, тому до виходу в море рекомендується легкий сніданок і міцний чай. Рясна, до того ж жирна їжа може прискорити появу нудоти. Слід уникати паління і вживання алкогольних напоїв.

Медикаментозне лікування морської хвороби

Теоретично, виходячи з патогенезу морської хвороби, ефективними медикаментозними засобами проти заколисування є ті з них, що знижують чутливість нервових центрів, з якими в першу чергу пов’язаний вестибулярний апарат. В силу цього в нашій країні і за кордоном з профілактичною та лікувальною метою для боротьби з заколисуванням застосовують лікарські засоби, що діють переважно на центральну нервову систему.

1. Медикаментозні засоби, які заспокоюють центральну нервову систему і одночасно надають холінолітичну дію:

а) Скополамін бромистоводневої в дозах 0,0001-0,0005 г (вища, разова), добова доза 0,0015 г.

б) Таблетки аерону, що містять камфарнокислий скополамін в дозі 0,0001 г і камфарнокислий гіосциамін в дозі 0,0004 г. Тривалість дії близько 10 годин. Добова доза – не більше 4 таблеток.

Порошок і таблетки, що містять скополамін, необхідно приймати за годину до виходу в море або до поїздки. При хвилюванні на морі прийом гіосциаміну сам по собі нерідко викликає блювоту і може супроводжуватися сухістю в роті і дзвоном у вухах.

2. Снодійне в комбінації з медикаментозними засобами, що збуджують центральну нервову систему: мединал – діетілбарбітурат натрію. Вища разова доза 1 г.

Тривалість дії до 8 годин. При необхідності можна повторити прийом цих ліків в половинній дозі.

3. Лікарські засоби, що діють переважно на вегетативний відділ центральної нервової системи. До них відносяться холіноблокуючі засоби з групи атропіну, зокрема платифілін виннокислий, а також засоби, що блокують вегетативні вузли.

З метою профілактики захитування препарати беладони малоефективні. Більш надійно діє платифілін, що володіє вираженими холінолітичними і спазмолітичними властивостями. При правильному дозуванні на відміну від атропіну він не викликає побічних явищ. Платифілін рекомендують застосовувати в поєднанні з іншими лікарськими засобами.

Прийняти за 30-60 хвилин до виходу в море або поїздки. У разі необхідності можна повторити прийом суміші в тій же дозі через 3-5 годин. Суміш призначається в порошках, желатинових капсулах, таблетках, краплях і свічках.

В останні роки з профілактичною та лікувальною метою для боротьби з захитуванням пробують застосовувати гангліоблокуючі речовини, які мають здатність тимчасово послаблювати або повністю переривати передачу нервового збудження через вегетативні ганглії. Гангліоблокуючою активністю володіють не тільки сполуки, що містять четвертинні атоми азоту, а й багато третинні аміни, що відносяться до спазматичних, антигістамінних, місцевоанестезуючих засобах – спазмолітик, димедрол, новокаїн та ін. Ефективність антигістамінних препаратів для профілактики і лікування морської хвороби невелика.

Застосування таких гангліоблокуючих засобів, як пентафен, аміназин та ін., небажано, так як вони мають виражену побічну дію. Пентафен може викликати розлад акомодації, тахікардію, сухість у роті, ін’єкцію судин склер, дисфагію, запори, затримку сечовипускання, м’язову слабкість і навіть розвиток постуральної гіпотонії з переходом в ортостатичний колапс. Побічні явища при лікуванні аміназином виражаються алергічним дерматитом, можливо також розвиток токсичного паренхиматозного гепатиту, пелагроподібного синдрому, ортостатичний колапс, хворобу паркінсонізму. Крім того, застосування пентафена і аміназину з профілактичною метою проти заколисування в результаті розвитку побічних явищ може привести до зниження працездатності 35-42% особового складу корабля.

Найбільшим позитивним ефектом і найменшою побічною дією володіє дифазін, хоча і при застосуванні цього препарату у 15-20% осіб, які користувалися їм як профілактичним засобом, спостерігалося запаморочення і сонливість. Дифазін рекомендується давати в поєднанні з димедролом і кофеїном. Час дії даної суміші 7-12 годин.

Цілком очевидно, що вибір тих чи інших лікарських засобів з метою профілактики і для лікування морської хвороби в кожному конкретному випадку буде залежати не тільки від умов плавання (поїздки), від ступеня вираженості і характеру прояву заколисування, від попереднього стану здоров’я (анамнестичні дані) , але також і від функціонального стану різних фізіологічних систем організму.