Надниркова недостатність

Це ендокринне захворювання, для якого характерне різке зниження рівня або повне припинення вироблення гормонів кори надниркових залоз.

У корі надниркових залоз виробляються кортикостероїдні гормони, що поділяються на дві основні групи – глюкокортикоїди (основний – кортизол) та мінералокортикоїди (основний – альдостерон).

Глюкокортикоїди впливають на обмін білків, вуглеводів, жирів. Мінералокортикоїди багато в чому забезпечують нормальний водно-сольовий обмін (контроль за рівнем натрію в крові).

Первинна надниркова недостатність (хвороба Аддісона, гіпокортицизм) – порушення функції кори надниркових залоз, що проявляється зниженням синтезу гормонів глюкокортикоїдів (кортизол, кортизон, кортикостероїд) та мінералокортикоїдів (альдостерон, дезоксикортикостерон).

Вторинна надниркова недостатність – порушення роботи гіпоталамо-гіпофізарної системи (дефіцит адренокортикотропного гормону (АКТГ) або зниження його біологічного ефекту при вродженій нечутливості до АКТГ), що регулює вироблення гормонів кори надниркових залоз, що також призводить до зниження синтезу гоандр , але із збереженням вироблення альдостерону.

Зниження вмісту кортизолу призводить до порушення метаболізму вуглеводів у печінці (гліколізу та глюконеогенезу). Кортизол надає також потужну дію на обмін білків, жирів, нуклеїнових кислот, бере участь у розвитку стрес-реакцій (регулює артеріальний тиск, вміст калію та натрію), надає виражену захисну та протизапальну дію.

Нестача альдостерону призводить до втрати натрію та води через нирки та шлунково-кишковий тракт з розвитком дегідратації, гіповолемії та гіпотонії, а також прогресуючої гіперкаліємії. При підвищенні калію відбувається порушення серцевого ритму та розвивається м’язова слабкість.

Прогресуюча втрата позаклітинної рідини, зменшення об’єму циркулюючої крові призводить до зниження артеріального тиску, зниження швидкості клубочкової фільтрації (СКФ) та ниркового кровотоку, гіпотонії гладкої мускулатури та міокарда. Розвивається судинний колапс – зниження АТ та порушення кровопостачання важливих органів.

Зміни вмісту глюкокортикоїдних гормонів призводять до появи відповідної клінічної картини.

Симптоми

Симптоми надниркової недостатності – зниження маси тіла, втома, слабкість, болі в ділянці живота, кістково-м’язові болі, гарячка, підвищена тривожність, депресія, потяг до солоного (внаслідок втрати натрію та його солей), анорексія (відсутність апет тілі та потовиділення (ознаки гіпоглікемії).

При об’єктивному обстеженні для первинної надниркової недостатності характерні гіперпігментація шкіри, слизових, сосків (за рахунок накопичення пептидів проопіомеланокортину та надлишкової продукції меланоцитстимулюючого гормону), у жінок у ряді випадків відзначається зникнення пахвового і лобкового оволосіння. Характерною ознакою є гіперпігментація шкірних покривів (при вторинній наднирковій недостатності цей симптом відсутній).

Важливим клінічним симптомом є гіпотензія. Гіпоглікемія (зниження вмісту глюкози) супроводжується м’язовою слабкістю, почуттям голоду, пітливістю.

Порушення роботи шлунково-кишкового тракту проявляється зниженням апетиту, нудотою, блюванням, болями у животі.

Відмінністю вторинної надниркової недостатності є відсутність нестачі альдостерону. Тому клінічна симптоматика при вторинній недостатності не така яскрава. Менш виражені такі симптоми, як артеріальна гіпотензія, диспепсичні розлади, потяг до солоної їжі, рідше відзначаються епізоди гіпоглікемії. На перший план у клінічній картині при вторинній недостатності виступають загальна слабкість, швидка стомлюваність, схуднення.

Форми

Надниркової недостатності – первинна, вторинна (центральна) та третинна.

Первинна форма є результатом ураження безпосередньо кори надниркових залоз. Вторинна форма розвивається у разі порушення секреції АКТГ гіпофізом. Третинна форма виникає при порушенні вироблення кортикотропін-рилізинг-гормону (кортиколіберину), що синтезується в гіпотамалусі, який, діючи на передню частку гіпофіза, сприяє викиду АКТГ.

Вторинну та третинну форми часто об’єднують у вторинну, оскільки у клінічній практиці важко провести диференціальну діагностику між ними.

Вирізняють гострий гіпокортитизм, що є проявом декомпенсації або гострої течії надниркової недостатності. Гостра наднирникова недостатність протікає у трьох основних формах – серцево-судинній, гастроінтестинальній (домінують симптоми розладів шлунково-кишкового тракту – пронос, блювання) та церебральній (зазначається виражена неврологічна симптоматика).

Причини

Причини надниркової недостатності:

• Аутоімунне ураження кори надниркових залоз (аутоімуний адреналіт) – найчастіша причина, близько 90% всіх випадків. Причиною цього ураження є утворення антитіл до ферментів, що беруть участь у синтезі гормонів кори надниркових залоз – 21-гідроксилазі (CYP21A2), 17a-гідроксилазі та ферменту відщеплення бічного ланцюга (P450scc).
• Туберкульоз надниркових залоз – близько 5%.
• Адренолейкодистрофія – близько 6%. Це вроджене захворювання, при якому в організмі накопичуються жирні кислоти з дуже довгим вуглецевим ланцюгом.
• Ураження надниркових залоз при грибкових інфекціях (кандидоз).
• Метастази в надниркові залози інших локалізацій.
• Крововиливи в надниркові залози (сепсис).
• Амілоїдоз і гемохроматоз.
• Вроджена нечутливість кори надниркових залоз до АКТГ.
• Прийом низки препаратів (кетоконазол, метирапон, левотироксин натрію та ін.).
• Хірургічне видалення кори надниркових залоз.

Помічено, що первинна недостатність надниркових залоз у більшості випадків протікає спільно з іншими аутоімунними ураженнями (діабет першого типу, аутоімунний тиреоїдит та ін).

До групи вроджених захворювань, при яких відбувається дисфункція кори надниркових залоз та розвиток клінічних ознак її недостатності, відносять аутосомно-рецесивні захворювання, що характеризуються дефектом одного з ферментів, що беруть участь у синтезі кортизолу в корі надниркових залоз. В даний час виявлено кілька форм вродженої недостатності (дефекти – StAR-протеїну/20,22-десмолази; 3-бета-гідроксистероїддегідрогенази; 17-альфа-гідроксилази/17,20-ліази; дефект 21-гідроксилази; 11-бета-гідроксилази; цит Р450-оксидоредуктази;альдостерон-синтетази).

Найчастіша форма вродженої недостатності кори надниркових залоз, що зустрічається більш ніж у 90% випадків, обумовлена ​​дефіцитом ферменту 21-гідроксилази.

Найчастішими причинами вторинної наднирникової недостатності є пухлини гіпофіза, операції на гіпофізі, захворювання гіпоталамуса, тривалий прийом глюкокортикоїдів та їх різке скасування, опромінення голови.

Діагностика

Діагностика надниркової недостатності здійснюється на підставі скарг, даних анамнезу, клінічного огляду, обов’язкового застосування лабораторних (включаючи генетичні) та інструментальних методів обстеження.

З цих анамнезу можна з’ясувати можливі причини розвитку хвороби. При первинній наднирковій недостатності – наявність аутоімунних захворювань (аутоімуна деструкція кори надниркових залоз, наприклад, при аутоімунному тиреоїдиті, діабеті 1 типу, аутоімунному гастриті), перніціозна анемія; пухлинні захворювання надниркових залоз або метастази в надниркові залози; інфекційні захворювання (туберкульоз, ВІЛ, наявність цитомегаловірусу, гістоплазмоз); гемохроматоз; адреналектомія (видалення надниркових залоз); прийом ліків (антиконвульсантів, рифампіцину, фенітоїну, кетоконазолу, фенобарбіталу, аміноглутетиміду, емідату, левотироксину, екстракту звіробою).

Тестом першого рівня в діагностиці надниркової недостатності є визначення добової екскреції вільного кортизолу із сечею. При наднирковій недостатності визначається зниження екскреції кортизолу із сечею. У сечі також визначається підвищення натрію.

Для попередньої діагностики причини надниркової недостатності визначають вміст ранкового кортизолу та АКТГ у сироватці або плазмі крові. Для первинної надниркової недостатності характерно підвищення АКТГ та зниження кортизолу, для вторинної – зниження як АКТГ, так і кортизолу.

Підтвердженням аутоімунного характеру пошкодження надниркових залоз служить виявлення аутоантитіл до стероїдпродукуючих клітин наднирника. До них відносяться антитіла до ферменту 21-гідроксилазі. Аутоантитіла до CYP21A2 можуть з’являтися в крові за кілька років до появи клінічних ознак первинної недостатності надниркових залоз. Так, було виявлено, що у 30% клінічно здорових пацієнтів, але позитивних на наявність антитіл до CYP21A2 протягом 5 років розвивалася первинна наднирникова недостатність.

Пацієнтам з клінічними симптомами первинної недостатності надниркових залоз показано проведення тесту зі стимуляцією 1-24АКТГ. Стимуляційний тест із синтетичним 1-24АКТГ вважається “золотим стандартом” у діагностиці первинної надниркової недостатності. Якщо при введенні АКТГ відбувається підвищення рівня кортизолу понад 550 нмоль/л, недостатність відсутня. Відсутність підвищення кортизолу на введення АКТГ свідчить про первинну недостатність.

За відсутності 1-24АКТГ можливе застосування інсулінотолерантного тесту (запровадження інсуліну короткої дії). Максимальний підйом кортизолу менше 500 нмоль/л вказує на недостатність надниркових залоз.

Знижений рівень АКТГ – ознака вторинної надниркової недостатності.

Діагностика дефіциту 21-гідроксилази заснована на визначенні рівня 17-ОН прогестерону – попередника кортизолу у процесі його синтезу. При вродженій наднирковій недостатності його рівень значно підвищується, а вміст кортизолу та альдостерону зменшується. Крім того, відзначається виражене підвищення рівнів тестостерону, андростендіону та інших попередників статевих стероїдів. При хворобі Аддісона (первинної недостатності) вміст 17-ОН прогестерону зменшується.

З метою з’ясування причин надниркової недостатності (при підозрі на адренолейкодистрофію) проводять визначення довголанцюгових жирних кислот.

Методом газової хроматографії при 1-НН виявляється зниження продуктів метаболізму андрогенів (17-кетостероїдів) – андростендіону, ДГЕА, андростерону, епіандростерону, тестостерону, етіохоланолону.

Для остаточного уточнення консультування пацієнтів використовується генетичне дослідження на наявність мутацій у гені 21-гідроксилази – CYP21.

Лабораторною відмінністю первинної надниркової недостатності від вторинної може бути нормальний вміст гормонів гіпофізу (ЛГ, ФСГ та соматотропного гормону) при первинній формі. При вторинній недостатності вони можуть бути знижені. Вміст дигідроепіандростерон-сульфату (ДГЕА-S) знижений при первинній недостатності надниркової залози і є додатковим методом діагностики.

У біохімічному аналізі крові відзначається підвищення концентрації калію та зниження концентрації натрію, зниження вмісту глюкози (гіпоглікемія), можливе збільшення вмісту сечовини.

У клінічному аналізі крові визначаються неспецифічні зміни – ознаки анемії, еозинофілії, лімфоцитозу.

З метою з’ясування причин первинної недостатності надниркових залоз призначають КТ, МРТ, сцинтиграфію надниркових залоз, а також рентгенографію грудної клітки для виключення туберкульозу.

Для підтвердження вторинної недостатності надниркових залоз призначають КТ або МРТ головного мозку для виключення пухлини або інших захворювань гіпофіза.

Диференціальний діагноз проводиться з наступними захворюваннями та станами – гіпотонія, нецукровий діабет, пієлонефрит, сольтеряюча дисфункція кори надниркових залоз, гіпоальдостеронізм, анорексія, поліурія.

Основні лабораторні дослідження:

• Кортизол – зниження.
• Адренокортикотропний гормон – підвищений при первинній наднирковій недостатності та зниження при вторинній.
• Калій у крові – підвищення.
• Натрій у крові – зниження.
• альдостерон крові.
• Ренін крові.
• Антитіла до стероїдпродукуючих клітин наднирника та до 21-гідроксилази, сумарні IgG/A/M антитіла – діагностика аутоімунного адреналіту.
• ДЕА-S (дегідроепіандростерон-сульфат) у крові – зниження при первинній наднирковій недостатності.
• Вільний кортизол сечі – зниження.
• Вільний кортизол у слині – зниження.
• 7-КС сечі – зниження.
• Натрій у сечі – зниження.
• Проба із введенням АКТГ (стимуляційний тест) – визначення кортизолу в крові після введення АКТГ).
• Визначення довголанцюгових жирних кислот.
• Генетичні дослідження – мутації в гені 21-гідроксилази (CYP21).

Основні використовувані інструментальні дослідження:

• УЗД надниркових залоз.
• КТ та МРТ надниркових залоз.
• МРТ головного мозку – диференціальна діагностика вторинної недостатності надниркових залоз.
• Сцинтиграфія кори надниркових залоз.
• Сцинтиграфія мозкової речовини надниркових залоз.
• Рентгенографія грудної клітини – виключення туберкульозної етіології ураження наднирника.

Лікування

надниркової недостатності включає терапію глюкокортикоїдними та мінералокортикоїдними гормонами. Для проведення замісної терапії зазвичай призначають гідрокортизон, кортизон ацетат, преднізолон. Мінералокортикоїдна терапія проводиться з призначенням флудрокортизону (синтетичний кортикостероїд з вираженою мінералокортикоїдною активністю) без обмеження споживання солі. При вторинній наднирниковій недостатності мінералокортикоїди, через збереження їх синтезу, не призначають.

Пацієнтам з клінічними симптомами аддисонічного кризу тяжкого перебігу необхідно починати терапію якнайшвидше, не чекаючи результатів лабораторних аналізів. Визначення кортизолу та АКТГ слід проводити паралельно. Такі хворі потребують термінової госпіталізації у відділення реанімації, де їм негайно проводять внутрішньовенні вливання кортикостероїдів (гідрокортизон, преднізолон). У разі сприятливого результату, хворі потребують довічного прийому замісної терапії.

Оскільки у жінок надниркові залози є єдиним джерелом секреції андрогенів (ДГЕА та андростендіону), то розглядається можливість заповнення їх дефіциту введенням анаболічних стероїдів.

Ускладненням

хронічного перебігу хвороби є аддісонічний криз – стан, що загрожує життю. Частою причиною кризу є інфекції шлунково-кишкового тракту та різні респіраторні вірусні інфекції. Стан характеризується вираженим зниженням АТ, сплутаністю свідомості, лихоманкою, напруженістю м’язів передньої черевної стінки, олігурією (зниження кількості сечі, що виділяється) з результатом ниркової недостатності, зниженням вмісту глюкози. Протікає зі швидким розвитком зневоднення та шоку. Смерть може наступити від серцевої недостатності, що розвивається, гострої ниркової недостатності, дегідратації мозкової тканини і розвитком коми.

Профілактика

Профілактика недостатності надниркових залоз вимагає ведення роз’яснювальної роботи з пацієнтами. Якщо пацієнт приймає глюкокортикостероїди, самостійно різко припиняти прийом цих препаратів категорично заборонено. Їх скасування можливе лише за медичними показаннями, шляхом поступового зниження дози під контролем лікаря-ендокринолога.

Профілактика розвитку гострої наднирникової недостатності полягає в ранній діагностиці та правильному лікуванні хронічної надниркової недостатності.

Які питання слід поставити лікарю

До якого лікаря слід вперше звернутися (кардіолог, ендокринолог, гастроентеролог), якщо з’явилися такі ознаки, як різке зниження апетиту, зниження артеріального тиску, потяг до солоного, пігментація шкірних покривів?

Поради пацієнтові

Якщо лікар назначив пацієнтові приймання глюкокортикоїдів, він повинен обов’язково пояснити йому, що будь-які зміни доз відміна приймання препарату можуть відбуватися тільки по рекомендації лікаря.