Серотоніновий синдром

Серотоніновий синдром (серотониновая інтоксикація) відноситься до лікарсько-індуцированого синдрому, який характеризується психічними, вегетативними і нервово-м’язовими змінами.

Загальна інформація

Серотоніновий синдром є рідкісним токсичним станом, викликаним в основному надлишком серотоніну в центральній нервовій системі. Це призводить до різних психічних, вегетативних і нервово-м’язових змін, які можуть варіювати за ступенем тяжкості від легкої до загрозливого життя.

Більшість випадків самообмежили. Важка серотонінова інтоксикація майже завжди викликається взаємодією ліків за участю двох або більше «серотонінергічних» засобів, принаймні одне з яких зазвичай є селективним інгібітором зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) або інгібітором моноаміноксидази.

Лікування серотонінового синдрому включає в себе скасування ліків-порушників, агресивну підтримуючу терапію і іноді прийом антагоністів серотоніну, такі як ципрогептадин. Лікування стану, для якого були призначені серотонінергічними препарати, має бути переглянуто.

Що таке серотоніновий синдром?

Серотоніновий синдром (серотониновая інтоксикація) відноситься до лікарсько-індуцированого синдрому, який характеризується психічними, вегетативними і нервово-м’язовими змінами. Це не специфічна побічна реакція, а пов’язаний з дозою діапазон токсичних симптомів, які в значній мірі пов’язані з підвищенням концентрації серотоніну в центральній нервовій системі людини.

Серотоніновий синдром був вперше описаний в 1955 році, але протягом 1990-х років повідомлення стали все більш поширеними, оскільки ознаки, симптоми і преципітати стали більш широко впізнаваними.

Хоча при передозуванні одного препарату повідомлялося про серйозні випадки, вони зазвичай виникають тільки при комбінації двох або більше «серотонінергічних» препаратів (навіть якщо кожен знаходиться в терапевтичній дозі), що, ймовірно, призводить до надмірного підвищення концентрації серотоніну.

Справжня частота серотонінового синдрому невідома через відсутність значної частини випадків захворювання, широкого спектра симптомів і варіацій у визначенні.

Лікування депресії в світі значно змінилося за останні два десятиліття. Використання трициклічних антидепресантів зменшується, а застосування селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) збільшується. У 2001 році кількість рецептів на СИОЗС перевершувало кількість рецептів на трициклічні препарати в два рази. Також вводяться інші нові антидепресанти з серотонергічними властивостями. Хоча СИОЗС і інші «нетипові» антидепресанти, як правило, вважаються мають більш низьку токсичність, ніж трициклічні, незначні токсичні ефекти зустрічаються часто, що може викликати серйозну інтоксикацію серотоніном.

Патофізіологія

Серотонін (5-гідрокси, 5-НТ) синтезується з амінокислоти триптофану. Він має центральні і периферичні ефекти, і існує принаймні сім різних типів рецепторів серотоніну. У центрі серотонін діє як нейромедіатор, впливаючи на настрій, сон, блювоту і сприйняття болю. З кишківника, де він викликає скорочення гладких м’язів шлунково-кишкового тракту. Серотонін також зберігається в тромбоцитах і сприяє агрегації тромбоцитів. Він також діє як медіатор запалення.

Патофізіологія серотонінового синдрому залишається погано вивченою. Вважається, що він є результатом стимуляції рецепторів 5-HT 1A і 5-HT 2, і класи ліків, залучених в синдром, відображають цю теорію. До них відносяться попередники серотоніну, агоністи серотоніну, релізери серотоніну, інгібітори зворотного захоплення серотоніну, інгібітори моноаміноксидази і деякі рослинні лікарські засоби.

Загальноприйняті ліки від мігрені, такі як суматриптан і дигідроерготамін, також вважаються «серотонінергічними» препаратами. Є окремі повідомлення про випадки легкого / помірного серотонінового синдрому, пов’язаного з цими препаратами. У більшості випадків використовується або СИОЗС, або ИМАО, і, у всякому разі, одне інше ліки. Як правило, для розвитку важкого серотонінового синдрому повинні бути присутніми препарати з двома різними механізмами дії на серотонін.

Деякі інші препарати можуть викликати серотоніновий синдром, хоча як це відбувається, залишається неясним. Наркотики, що впливають на катехоламіни, триптаміну і дофамін, можуть надавати вторинний вплив на вивільнення або зворотне захоплення серотоніну.

Причини серотонінового синдрому

Серотоніновий синдром найчастіше виникає після збільшення дози (або передозування) сильнодіючого серотонінергічного препарату або незабаром після додавання другого препарату. Деякі з ліків мають дуже тривалий період напіврозпаду (наприклад, флуоксетин) і їх прийом може бути припинений за кілька тижнів до синдрому. У потерпілого може бути історія недавнього передозування або вживання заборонених наркотиків, особливо екстазі, амфетамінів або кокаїну. Трав’яні ліки також можуть бути винуватцями (звіробій, женьшень, S-аденозил-метіонін).

Симптоми і ознаки

Клінічні ознаки серотонінового синдрому сильно варіюють, відображаючи спектр інтоксикації. Початок може бути драматичним і підступним. Найбільш корисними ознаками в діагностиці серотонінового синдрому є гіперрефлексія і індуцібельний / спонтанний / очної клонус (безладний рух). Однак багато пацієнтів, що приймають СІЗЗС, можуть демонструвати один або кілька клінічних ознак без вираженої токсичності.

Якщо стан стає важким, воно може перетворитися в небезпечну для життя ситуацію і може включати такі ознаки, як:

• висока температура;
• раптові коливання кров’яного тиску і / або пульсу;
• зомліти.

Діагностика і диференціальна діагностика

Діагноз серотонінової інтоксикації є чисто клінічним. Він заснований на розпізнаванні різних комбінацій ознак і симптомів в присутності обраних «серотонінергічних» ліків. Діагноз не слід ставити без визначення причини.

Дослідження, як правило, не приносять користі при діагностиці серотонінового синдрому, але можуть допомогти в лікуванні і виключення диференціального діагнозу. Кількість білих клітин часто злегка підвищується, і може статися підвищення рівня креатинкінази.

Диференціальний діагноз включає нейролептический злоякісний синдром, дистонічні реакції, енцефаліт, правець і сепсис, а також отруєння антихолінергічними препаратами, амфетаминами, кокаїном, літієм, інгібіторами моноаміноксидази, саліцилатами і стрихніном.

Серотонінову інтоксикацію також можна сплутати зі скасуванням лікування антидепресантами. Даний синдром і інші схвильовані делірій мають багато клінічних ознак, але найбільш специфічними ознаками є клонус (безладний рух), гіперрефлексія і гіперемія.

Лікування серотонінового синдрому

Визнання можливості серотоніну синдрому і старанна підтримувальна терапія є основою лікування. Всі пацієнти з помірними або важкими серотонінергічними симптомами повинні бути госпіталізовані. Особи з гіпертермією повинні бути поміщені у відділення інтенсивної терапії.

Все серотонинергические препарати слід скасувати і подбати про те, щоб інші преципітати не вводилися випадково. Щоб забезпечити адекватний вихід сечі проводитися внутрішньовенне зволоження. Потрібно ретельний моніторинг температури, пульсу, артеріального тиску і сечі. При гіпертермії можуть знадобитися агресивні методи охолодження. Це може включати бризки холодної води, пакети з льодом, мокрі рушники.

Для контролю судом і м’язової гіперактивності можуть бути використані бензодіазепіни. Специфічне лікування гіпертонії звичайно не потрібно.

Антагоністи серотоніну також використовуються при лікуванні серотонінового синдрому середнього та тяжкого ступеня тяжкості. Ципрогептадин, мабуть, найперспективніший препарат цієї групи. Початкова доза становить 4-8 мг перорально. Її можна повторити через дві години. Якщо після 16 мг відповіді не спостерігається, слід припинити його прийом. Якщо відповідь є, то прийом може бути продовжений в розділених дозах до 32 мг / день (наприклад, до 8 мг чотири рази на день). Інші препарати, які можуть бути запропоновані для терапії, включають хлорпромазин і пропранолол, але вони мають більше протипоказань і побічних ефектів.

Після одужання пацієнта слідують переглянути поточне лікування стану, для якого були призначені серотонинергические препарати.

Прогноз і ускладнення

У більшості випадків серотоніновий синдром є самоограничивающимся станом і проходить після припинення вживання препаратів. Легкі або помірні випадки зазвичай проходять через 24-72 години. У важких випадках пацієнти потребують інтенсивної терапії, оскільки синдром може ускладнюватися важкої гіпертермією, рабдомиолизом, дисемінованого внутрішньосудинного згортання і / або гострим респіраторним дистрес-синдромом удорослих.

Профілактика

Серотонінового синдрому передбачає усвідомлення токсичного потенціалу серотонінергічних препаратів. При використанні декількох антидепресантів або їх зміні слід ретельно продумати рекомендації виробника щодо періодів вимивання, і пацієнти також повинні бути поінформовані про можливі лікарські взаємодії

Загальна інформація

Серотоніновий синдром є рідкісним токсичним станом, викликаним в основному надлишком серотоніну в центральній нервовій системі. Це призводить до різних психічних, вегетативних і нервово-м’язових змін, які можуть варіювати за ступенем тяжкості від легкої до загрозливого життя.

Більшість випадків самообмежили. Важка серотонінова інтоксикація майже завжди викликається взаємодією ліків за участю двох або більше «серотонінергічних» засобів, принаймні одне з яких зазвичай є селективним інгібітором зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) або інгібітором моноаміноксидази.

Лікування серотонінового синдрому включає в себе скасування ліків-порушників, агресивну підтримуючу терапію і іноді прийом антагоністів серотоніну, такі як ципрогептадин. Лікування стану, для якого були призначені серотонінергічними препарати, має бути переглянуто.

Що таке серотоніновий синдром?

Серотоніновий синдром (серотониновая інтоксикація) відноситься до лікарсько-індуцированого синдрому, який характеризується психічними, вегетативними і нервово-м’язовими змінами. Це не специфічна побічна реакція, а пов’язаний з дозою діапазон токсичних симптомів, які в значній мірі пов’язані з підвищенням концентрації серотоніну в центральній нервовій системі людини.

Серотоніновий синдром був вперше описаний в 1955 році, але протягом 1990-х років повідомлення стали все більш поширеними, оскільки ознаки, симптоми і преципітати стали більш широко впізнаваними.

Хоча при передозуванні одного препарату повідомлялося про серйозні випадки, вони зазвичай виникають тільки при комбінації двох або більше «серотонінергічних» препаратів (навіть якщо кожен знаходиться в терапевтичній дозі), що, ймовірно, призводить до надмірного підвищення концентрації серотоніну.

Справжня частота серотонінового синдрому невідома через відсутність значної частини випадків захворювання, широкого спектра симптомів і варіацій у визначенні.

Лікування депресії в світі значно змінилося за останні два десятиліття. Використання трициклічних антидепресантів зменшується, а застосування селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) збільшується. У 2001 році кількість рецептів на СИОЗС перевершувало кількість рецептів на трициклічні препарати в два рази. Також вводяться інші нові антидепресанти з серотонергічними властивостями. Хоча СИОЗС і інші «нетипові» антидепресанти, як правило, вважаються мають більш низьку токсичність, ніж трициклічні, незначні токсичні ефекти зустрічаються часто, що може викликати серйозну інтоксикацію серотоніном.

Патофізіологія

Серотонін (5-гідрокси, 5-НТ) синтезується з амінокислоти триптофану. Він має центральні і периферичні ефекти, і існує принаймні сім різних типів рецепторів серотоніну. У центрі серотонін діє як нейромедіатор, впливаючи на настрій, сон, блювоту і сприйняття болю. З кишківника, де він викликає скорочення гладких м’язів шлунково-кишкового тракту. Серотонін також зберігається в тромбоцитах і сприяє агрегації тромбоцитів. Він також діє як медіатор запалення.

Патофізіологія серотонінового синдрому залишається погано вивченою. Вважається, що він є результатом стимуляції рецепторів 5-HT 1A і 5-HT 2, і класи ліків, залучених в синдром, відображають цю теорію. До них відносяться попередники серотоніну, агоністи серотоніну, релізери серотоніну, інгібітори зворотного захоплення серотоніну, інгібітори моноаміноксидази і деякі рослинні лікарські засоби.

Загальноприйняті ліки від мігрені, такі як суматриптан і дигідроерготамін, також вважаються «серотонінергічними» препаратами. Є окремі повідомлення про випадки легкого / помірного серотонінового синдрому, пов’язаного з цими препаратами. У більшості випадків використовується або СИОЗС, або ИМАО, і, у всякому разі, одне інше ліки. Як правило, для розвитку важкого серотонінового синдрому повинні бути присутніми препарати з двома різними механізмами дії на серотонін.

Деякі інші препарати можуть викликати серотоніновий синдром, хоча як це відбувається, залишається неясним. Наркотики, що впливають на катехоламіни, триптаміну і дофамін, можуть надавати вторинний вплив на вивільнення або зворотне захоплення серотоніну.

Причини серотонінового синдрому

Серотоніновий синдром найчастіше виникає після збільшення дози (або передозування) сильнодіючого серотонінергічного препарату або незабаром після додавання другого препарату. Деякі з ліків мають дуже тривалий період напіврозпаду (наприклад, флуоксетин) і їх прийом може бути припинений за кілька тижнів до синдрому. У потерпілого може бути історія недавнього передозування або вживання заборонених наркотиків, особливо екстазі, амфетамінів або кокаїну. Трав’яні ліки також можуть бути винуватцями (звіробій, женьшень, S-аденозил-метіонін).

Симптоми і ознаки

Клінічні ознаки серотонінового синдрому сильно варіюють, відображаючи спектр інтоксикації. Початок може бути драматичним і підступним. Найбільш корисними ознаками в діагностиці серотонінового синдрому є гіперрефлексія і індуцібельний / спонтанний / очної клонус (безладний рух). Однак багато пацієнтів, що приймають СІЗЗС, можуть демонструвати один або кілька клінічних ознак без вираженої токсичності.

Якщо стан стає важким, воно може перетворитися в небезпечну для життя ситуацію і може включати такі ознаки, як:

• висока температура;
• раптові коливання кров’яного тиску і / або пульсу;
• зомліти.

Діагностика і диференціальна діагностика

Діагноз серотонінової інтоксикації є чисто клінічним. Він заснований на розпізнаванні різних комбінацій ознак і симптомів в присутності обраних «серотонінергічних» ліків. Діагноз не слід ставити без визначення причини.

Дослідження, як правило, не приносять користі при діагностиці серотонінового синдрому, але можуть допомогти в лікуванні і виключення диференціального діагнозу. Кількість білих клітин часто злегка підвищується, і може статися підвищення рівня креатинкінази.

Диференціальний діагноз включає нейролептический злоякісний синдром, дистонічні реакції, енцефаліт, правець і сепсис, а також отруєння антихолінергічними препаратами, амфетаминами, кокаїном, літієм, інгібіторами моноаміноксидази, саліцилатами і стрихніном.

Серотонінову інтоксикацію також можна сплутати зі скасуванням лікування антидепресантами. Даний синдром і інші схвильовані делірій мають багато клінічних ознак, але найбільш специфічними ознаками є клонус (безладний рух), гіперрефлексія і гіперемія.

Лікування серотонінового синдрому

Визнання можливості серотоніну синдрому і старанна підтримувальна терапія є основою лікування. Всі пацієнти з помірними або важкими серотонінергічними симптомами повинні бути госпіталізовані. Особи з гіпертермією повинні бути поміщені у відділення інтенсивної терапії.

Все серотонинергические препарати слід скасувати і подбати про те, щоб інші преципітати не вводилися випадково. Щоб забезпечити адекватний вихід сечі проводитися внутрішньовенне зволоження. Потрібно ретельний моніторинг температури, пульсу, артеріального тиску і сечі. При гіпертермії можуть знадобитися агресивні методи охолодження. Це може включати бризки холодної води, пакети з льодом, мокрі рушники.

Для контролю судом і м’язової гіперактивності можуть бути використані бензодіазепіни. Специфічне лікування гіпертонії звичайно не потрібно.

Антагоністи серотоніну також використовуються при лікуванні серотонінового синдрому середнього та тяжкого ступеня тяжкості. Ципрогептадин, мабуть, найперспективніший препарат цієї групи. Початкова доза становить 4-8 мг перорально. Її можна повторити через дві години. Якщо після 16 мг відповіді не спостерігається, слід припинити його прийом. Якщо відповідь є, то прийом може бути продовжений в розділених дозах до 32 мг / день (наприклад, до 8 мг чотири рази на день). Інші препарати, які можуть бути запропоновані для терапії, включають хлорпромазин і пропранолол, але вони мають більше протипоказань і побічних ефектів.

Після одужання пацієнта слідують переглянути поточне лікування стану, для якого були призначені серотонинергические препарати.

Прогноз і ускладнення

У більшості випадків серотоніновий синдром є самоограничивающимся станом і проходить після припинення вживання препаратів. Легкі або помірні випадки зазвичай проходять через 24-72 години. У важких випадках пацієнти потребують інтенсивної терапії, оскільки синдром може ускладнюватися важкої гіпертермією, рабдомиолизом, дисемінованого внутрішньосудинного згортання і / або гострим респіраторним дистрес-синдромом удорослих.

Профілактика

Серотонінового синдрому передбачає усвідомлення токсичного потенціалу серотонінергічних препаратів. При використанні декількох антидепресантів або їх зміні слід ретельно продумати рекомендації виробника щодо періодів вимивання, і пацієнти також повинні бути поінформовані про можливі лікарські взаємодії