Абсцес печінки

Абсцес печінки: основні симптоми, ознаки, причини, лікування та профілактика

Опис

Абсцес печінки – це обмежене скупчення гною в паренхімі печінки з осередком літичного розплавлення тканини в центрі, що виникає внаслідок проникнення мікрофлори (бактерії, грибки) або паразитарної інвазії (найпростіші, гельмінти).

Часто абсцес печінки вторинний, оскільки він формується внаслідок інших патологічних процесів. Можливе формування як одиночних, так і множинних вогнищ гною.

У різних країнах захворюваність сильно варіює. Це може залежати від загального розвитку медичної допомоги та своєчасної діагностики захворювань, за яких частіше розвиваються абсцеси печінки. Вагомий внесок роблять загальні умови та ступінь інвазії населення найпростішими та гельмінтами. Так, кількість абсцесів у печінці становить близько 2-х випадків у Північній Америці на 100 тисяч населення та 275,4 на 100 тис. на Тайвані.

Абсцес печінки є важким захворюванням із великою кількістю причин. Показано, що частота виявлення абсцесів у загальному хірургічному стаціонарі останніми роками має тенденцію до збільшення. Щороку від 0,5 до 2–3 % пацієнтів із хворобами гепатобіліарної зони змушені госпіталізуватися з приводу формування гнійних процесів у печінці.

У соціально-розвинених індустріальних країнах зазвичай реєструються абсцеси печінки бактеріальної етіології, а в країнах з тропічним кліматом частою причиною служить інвазія амебами. Ще нещодавно до масового впровадження в медичну практику антибіотиків та інших засобів антибактеріальної терапії основною причиною абсцесу печінки був гострий апендицит. Останнім часом домінуючими причинами у формуванні гнійних вогнищ у печінці виходять захворювання жовчовивідних шляхів та печінки, злоякісні новоутворення, а також ускладнення після виконання інвазивних медичних заходів.

Абсцеси печінки є серйозною проблемою у хірургії у зв’язку з труднощами у діагностиці, розвитком фатальних ускладнень та високою смертністю.

Попри застосування антибактеріальної терапії при абсцесах печінки бактеріальної етіології, кількість смертельних випадків високо досягає 20-30%.

При абсцесах амебних та опісторхозної етіології, попри терапію, що проводиться, летальність становить 26% і 15,5% відповідно. Летальність при множинних абсцесах печінки суттєво вища, порівняно з одиничними абсцесами, досягаючи, за даними деяких авторів, понад 50 %.

Симптоми

Основними клінічними ознаками розвитку абсцесу печінки є такі симптоми: біль у правому підребер’ї, підвищення температури тіла 380С-400С, озноб, збільшення розмірів печінки, за наявності абсцесів великого розміру можливий розвиток жовтяниці.

Болі тривалі, мають характер ниючих, тупих, що віддають у праве надпліччя. Хворі відчувають почуття тяжкості та розпирання праворуч. Визначається втрата апетиту та зниження маси тіла. Розвивається загальна слабкість, нездужання. З’являються нудота та блювання, рідкий стілець. При здавленні жовчних проток пацієнти можуть відчувати появу свербежу.

Можливий розвиток тромбозу ворітної вени та, як наслідок, розвиток спленомегалії (збільшення селезінки), поява асциту (рідина в черевній порожнині), що є ознаками розвитку портальної гіпертензії.

Холангіогенні абсцеси печінки, за даними літератури, є основною етіологічною групою гнійників печінки. Їх характерна неясна клінічна картина, висока летальність, що з поєднанням двох хірургічних інфекцій – гнійного холангіту та абсцесів.

Клінічним проявом абсцесу печінки може бути розвиток плеврального випоту, який протікає з підвищенням температури, болями у верхній частині живота або болями у нижньому відділі грудної клітини, появою плеврального болю. Такі прояви абсцесу печінки є діагностичними труднощами, оскільки плевральний випіт може бути при багатьох інших патологіях – вірусному гепатиті, перфорації органів черевної порожнини, абсцесу селезінки, при піддіафрагмальному абсцесі, захворюваннях черевної порожнини.

При фізикальному огляді при абсцесах печінки визначаються – болючість у проекції печінки при пальпації, збільшення розмірів печінки, можлива поява синдрому роздратованої очеревини, жовтяничність склер та шкіри.

Форми

Абсцеси печінки поділяють на первинні та вторинні.

До первинних відносяться гнійні осередки, викликані бактеріями та паразитами, що поширюються гематогенним та лімфогенним шляхом.

Вторинні – утворюються внаслідок нагноєння патологічних утворень у печінці. До них відносять і посттравматичні абсцеси.

Класифікація абсцесів печінки ґрунтується на обліку кількох ознак.

Первинні абсцеси – бактеріальні (піогенні), паразитарні (амебні, аскаридні, ехінококові, опістохозні, лямбліозні).

Вторинні/вторинні нагноєння (нагноєння новоутворень у печінці) – розпад гранульоми при туберкульозі або сифілісі, нагноєння раку, що розпадається, або не паразитарної кісти, посттравматичні нагноєння, включаючи нагноєння навколо стороннього тіла печінки.

Існує також класифікація, яка враховує, головним чином, причину розвитку абсцесу – з етіології. За цією ознакою виділяють:

• холангіогенні (біліарні) – внаслідок поширення інфекції до печінки жовчними шляхами;
• абсцеси печінки як ускладнення гнійної патології внутрішніх органів;
• посттравматичні абсцеси печінки внаслідок нагноєння внутрішньопечінкових гематом після травм;
• абсцеси печінки, що є ускладненнями паразитарних уражень органу (амебіаз, альвеококоз, опісторхоз і ін.);
• абсцеси печінки, що розвинулися внаслідок гематогенного занесення інфекції до печінки при сепсисі;
• криптогенні абсцеси печінки, коли етіологія не зрозуміла.

За кількістю виділяють: поодинокі та множинні абсцеси печінки.

За розташуванням щодо часток печінки: абсцеси правої частки, лівої частки, обох часток. По локалізації кіст щодо поверхні печінки: субкапсулярно-паренхіматозні (найчастіше зустрічаються, понад 50% спостережень), субкапсулярні, інтрапаренхіматозні.

Причини

Причинами виникнення абсцесу печінки найчастіше є гнійно-запальні захворювання органів черевної порожнини, післяопераційні ускладнення, нагноєння кіст та гематом, новоутворення печінки. В останні роки спостерігається зростання абсцесів печінки мікотичної (грибкової) або туберкульозної етіології.

Провідне значення до широкого застосування антибіотиків займали абсцеси печінки, що виникають внаслідок ускладненого перебігу апендициту. Застосування антимікробних препаратів частота таких випадків знизилося до поодиноких випадків. З середини минулого століття відзначалося різке збільшення числа холангіогенних абсцесів, які досі становлять основну групу, досягаючи майже половини всіх випадків абсцесів печінки. До факторів ризику даної патології відносяться рубцеві стриктури жовчних проток і холедохолітіаз, а також застосування транспечінкових дренажів, ендобіліарних стентів, наявність холедоходуоденоанастомозу.

Піогенні абсцеси печінки, що розвинулися як ускладнення гнійної патології внутрішніх органів, становлять близько 30% – зазвичай вони зумовлені захворюванням жовчних шляхів та холангітіа. Найбільш часто виявляється мікрофлора – ішеріхії (Escherichia coli), клебсієли, золотистий стафілокок, стрептококи. Майже 2/3 абсцесів мають мішану флору. Найпоширенішими з них є паравезикальні абсцеси при гострому калькульозному холециститі. Також це може статися при апендициті, дивертикуліті товстого кишечника і безпосередньо при ураженні печінки.

Велика кількість абсцесів печінки амебної етіології реєструється у жителів Африканського континенту, Азії та Південної Америки. 50% пацієнтів в анамнезі мають амебіаз кишечника. З 6 видів амеб – збудником служить вид Entamoeba histolitica, що виділяється з товстого кишечника. Це пов’язано з епідеміологічними та культурними особливостями даних регіонів – вживання в їжу сирої води та продуктів, низький соціальний рівень життя, підвищена температура довкілля. Високий ризик амебного амебіазу високий у чоловіків гомосексуалістів.

Одним з етіологічних факторів паразитарних абсцесів печінки є опісторхоз.

Посттравматичний абсцес печінки формується внаслідок її травматичного ушкодження та становить до 15 % усіх гнійних уражень печінки. Його розвиток пов’язаний з пошкодженням судинних та жовчовивідних шляхів із септичним некрозом паренхіми печінки.

Шляхами поширення інфекції, з подальшим розвитком абсцесу можуть бути: біліарні; портальні (апендицит, дивертикуліт, хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт тощо); артеріальні (сепсис – причина абсцесу у 10% випадків); контактні (поширення інфекції із прилеглих органів); травматичні; криптогенні – з нез’ясованою етіологією становлять близько 18%. У походження абсцесів печінки можна виділити такі фактори: лапаротомія в найближчому анамнезі – близько половини випадків від загальної кількості хворих, холангіогенні – 18,5%, інфіковані гематоми – 6%, кісти, що нагноїлися, – 2%.

Збільшилася кількість випадків формування абсцесів печінки у пацієнтів з біліарним гострим панкреатитом при несвоєчасному та неадекватному хірургічному або консервативному лікуванні запалення підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини.

Описано рідкісний випадок проникнення рибної кістки після прориву стінок шлунка в тканину печінки з подальшим розвитком абсцесу печінки.

Методи діагностики

Діагностика синдрому абсцесу печінки здійснюється лікарем-хірургом на підставі даних клінічного огляду, збору скарг, анамнезу.

Важливе значення приділяється ретельно зібраному анамнезу – захворювання жовчовивідної системи, наявність інфекційних захворювань та хронічних вогнищ інфекції, травми черевної порожнини, новоутворення у черевній порожнині, операційні втручання.

Наявність об’ємного утворення у печінці підтверджується візуалізуючими методами діагностики – ультразвукове обстеження печінки, рентгенографія, комп’ютерна томографія (КТ) черевної порожнини, магнітно-резонансна томографія (МРТ). Дані методи дозволяють визначити місце розташування гнійного утворення, а під контролем УЗД проводять тонкоголкову біопсію вогнища з метою взяття матеріалу для мікробіологічного дослідження вмісту мікрофлору з визначенням чутливості до антибіотиків. На рентгенограмі виявляється порожнина з рівнем рідини, що є характерною ознакою абсцесу. Можливі ознаки реактивного плевриту.

Вважається, що КТ має стати методом вибору при обстеженні хворих з незрозумілим характером порожнинних та паренхіматозних процесів.

Додатковими методами діагностики є ангіографія, інтраопераційна холангіографія, магнітно-резонансна холангіопанкреатографія.

У найскладніших діагностичних випадках призначають виконання діагностичної лапароскопії.

У лабораторних аналізах – збільшення активності трансаміназ (АСТ та АЛТ), підвищення вмісту білірубіну. У 80% пацієнтів виявляється збільшення активності лужної фосфатази.

У клінічному аналізі крові – більш ніж у половини хворих на лейкоцитоз більше 20х109/л (при нормі 4-10х109/л).

Диференціальна діагностика абсцесів печінки проводиться з – холангітом, раком печінки, ехінококозом, кістами.

Основні лабораторні дослідження.

• Біохімічний аналіз крові (включаючи печінкові проби).
• Клінічний аналіз крові.
• Посів вмісту абсцесу з визначенням чутливості до антибіотиків.

Основні інструментальні методи дослідження

• Запечене УЗІ.
• МРТ черевної порожнини.
• КТ запечений.
• Рентгенографія печінки, легенів.

Додаткові інструментальні методи дослідження

• Ангіографія.
• Інтраопераційна холангіографія.
• Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія.

Лікування

Існує кілька алгоритмів, виходячи з яких орієнтуються після ухвалення рішення у лікуванні абсцесу печінки.

Зараз лікування основним методом терапії абсцесу печінки вважають малоінвазивне втручання під контролем УЗД або КТ-контролем – одно- або багаторазових черезшкірних пункцій та дренування абсцесів.

При розмірах абсцесу, що не перевищують 1,5-3 см, існує можливість проведення антибактеріальної або протипаразитарної терапії при виявленні амебіазу. Медикаментозна терапія проводиться комбінацією антибіотиків – цефтріаксон або ципрофлоксацин із метронідазолом (у разі абсцесів амебної етіології).

При розмірах до 8 см показано виконання пункції під контролем УЗД. При утвореннях розмірами 8-12 см після виконання черезшкірної пункції абсцесу показано встановлення дренажу в порожнину для щоденної санації та евакуації вмісту. При великих обсягах гнійного вогнища, ураження частки печінки вдаються до лапаротомії, відкритої санації та дренування. До резекції печінки вдаються при множинних абсцесах у межах однієї анатомічної області, а також абсцесах, що займають усю анатомічну ділянку.

При діагностуванні глистової інвазії (нагноєння ехінококової кісти) до лікування додають альбендазол або мебендазол.

У лікуванні холангіогенних абсцесів печінки важливим етапом є видалення холестазу та холангіту за допомогою ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії та ендоскопічної папіллосфінктертомії.

Ускладнення

До грізних ускладнень абсцесу печінки відносять – сепсис, перитоніт, кровотечу. При амебному абсцесі печінки може виникати правосторонній плевральний випіт – реактивний плеврит, як результат асептичного запалення або прорив абсцесу через діафрагму.

Профілактика

Своєчасне лікування захворювань, що сприяють розвитку абсцесу печінки, а також раннє лікування гнійного вогнища, що вже сформувалося, в більшості випадків призводить до одужання і зниження ризику летального результату. На територіях підвищеного ризику по амебіазу слід дотримуватись правил загальної гігієни.