Стернальна пункція: показання, підготовка, проведення, відновлення, результати

Стернальна пункція – це процедура, яка потрібна для діагностики патологічних змін кісткового мозку. Кістний мозок – це речовина, яка відіграє роль в утворенні клітин крові. Він знаходиться в трубчастих кістках, грудині, хребті та ребрах. Кістковий мозок забезпечує безліч важливих функцій людського організму. Але при появі патологічних змін процес кровотворення порушується, а це може призводити до тяжких наслідків для здоров’я і життя людини. Тому важливо вчасно діагностувати патологічні зміни, що відбуваються в кістковому мозку.

Що таке стернальна пункція

Вперше термін «стернальна пункція» був введений в клінічну практику в 1927 році професором М. І. Аринкіна.

Стернальна пункція – це діагностичне дослідження, що дозволяє оцінити стан системи крові. Широко використовується в гематологічній практиці для діагностики захворювань. Без пункції неможливо виявлення більшості хвороб крові, серед яких такі небезпечних як лейкоз і анемія.

За допомогою стернальної пункції можна виявити порушення дозрівання клітин крові, порушення співвідношення між кров’яними клітинами червоного і білого «паростка», кількість клітин, виявити появу патологічних клітин.

Стернальна пункція виконується шляхом проколу грудини, але також існують варіанти забору кісткового мозку з клубової кістки.

Основними перевагами пункції є висока ефективність і низький ризик розвитку ускладнень.

Відмінності стернальної пункції від трепанобіопсії

Трепанобіопсія відрізняється від стернальної пункції способом проведення, а також точністю діагностики.

Трепанобіопсія дозволяє більш детально оцінити стан кров’яних клітин в порівнянні з пункцією грудини.

Трепанобіопсія є більш точним методом дослідження кісткового мозку. Через те, що при проведенні пункції структура кісткового мозку може змінюватися, може потрапляти кров. Тому для діагностики тяжких гематологічних захворювань віддається перевага саме трепанобіопсії. Або ж ці два дослідження проводяться в сукупності.

Трепанобіопсія так само як і стернальна пункція проводиться в умовах стерильного процедурного кабінету. Підготовка та оснащення не відрізняється від проведення стернальної пункції, за винятком голки.

Пункція проводиться в положення сидячи. Гематолог також дезінфікує поверхню шкіри, прокол проводиться в області клубової кістки. Голка вводиться вкручувальними рухами до появи кісткового мозку. Він також виводиться шприцом і поміщається в пробірку з формаліном.

Показання до проведення пункції

Пункція призначається при підозрі на гематологічні захворювання, а також для оцінки ефективності лікування.

До основних показань для проведення пункції грудини відносяться:

• злоякісні пухлини кісткового мозку (гострі і хронічні лейкози);
• множинна мієлома;
• анемії;
• мієлодиспластичні синдроми;
• лейшманіоз;
• оцінка ефективності проведеного лікування у гематологічних хворих;
• діагностика онкологічних захворювань інших локалізацій.

За допомогою пункції грудини можна визначити кількість клітин і їх зміни, поява атипових клітин.

Протипоказання

Незважаючи на те, що більшість людей переносять стернальну пункцію добре, вона має ряд протипоказань.

До них відносяться:

• важкі порушення з боку серцево-судинної системи;
• остеопороз (руйнування кісткової тканини);
• порушення згортання крові;
• підвищення температури тіла;
• гострий запальний процес в організмі.

Основні симптоми захворювань крові

Пункцію грудини можуть призначати при появі специфічних симптомів, що вказують на порушення в системі крові. До таких проявів відносяться:

• виражена слабкість, втома навіть після незначних фізичних навантажень;
• блідість шкірних покривів;
• зменшення ваги без зміни режиму харчування;
• підвищення температури тіла (тривалий субфебрилітет);
• нічна пітливість;
• збільшення лімфатичних вузлів;
• поява непояснених гематом на тілі.

Але найбільш важливим діагностичним критерієм є зміни в аналізі крові. Наприклад, в клінічному аналізі крові відзначається зниження гемоглобіну, кількості кров’яних клітин (еритроцити, тромбоцити). Або ж, навпаки, діагностується поява нових, патологічних клітин, які можуть вказувати на злоякісні новоутворення крові та кісткового мозку.

Підготовка до пункції, необхідні аналізи

Перед стернальною пункцією повинен бути проведений ряд діагностичних досліджень. До них відноситься огляд лікаря – гематолога, виконання клінічного аналізу крові та коагулограми.

Під час огляду гематолог визначає загальний стан, оцінює можливі протипоказання до проведення. Тому що, одними з протипоказань є зниження артеріального тиску (гіпотонія) і гострі запальні процеси. Завдання лікаря – вчасно їх діагностувати і перенести пункцію грудини на момент нормалізації стану пацієнта.

Найчастіше огляд лікар проводить перед проведенням проколу.

Він вимірює артеріальний тиск і температуру.

Клінічний аналіз крові перед стернальною пункцією також необхідний. Його проводять не більше, ніж за 5 днів до маніпуляції. Те ж саме стосується і коагулограми.

Коагулограма – це аналіз, який проводиться для оцінки згортання крові. Це дослідження також проводиться не більше, ніж за 3-5 днів до майбутнього проколу.

Також можуть проводитися і інші діагностичні маніпуляції, наприклад, ЕКГ. Але вони не є обов’язковими, їх призначає лікар виходячи зі стану хворого.

Перед стернальною пункцією лікар скасовує антикоагулянти. Через те, що під час проколу збільшується ризик швидкої втрати крові.

Пацієнт, і собі, повинен повідомити лікаря про всі інші лікарські засоби, які він приймає. Особливо це стосується гіпотензивних препаратів і засобів, що надають дію на серцево-судинну систему.

Якщо у людини відзначається підвищена тривожність і психоемоційне напруження, лікар може призначити приймання легких седативних препаратів. Наприклад, настоянку валеріани або собачої кропиви.

Пацієнт повинен також розповісти лікаря, чи є у нього алергічні реакції на новокаїн або лідокаїн. За допомогою цих препаратів буде проводитися анестезія.

Гематолог перед пункцією роз’яснює пацієнту хід її проведення, можливі ризики і ускладнення, а також про хворобливість в місці проколу.

У пацієнта завжди береться письмова згода на маніпуляцію.

Пацієнту рекомендується не вживати їжу за 2 години, спорожнити сечовий міхур за 1 годину до пункції.

Етапи проведення пункції, техніка виконання

Стернальну пункцію можна проводити як в амбулаторних, так і в стаціонарних умовах.

Пункцію грудини проводить лікар-гематолог, асистує йому медична сестра.

Пункція грудини проводиться в процедурному кабінеті і вимагає підготовки з боку медичного персоналу.

Поверхня, на якій буде проводитися пункція дезінфікується. Її накривають стерильним простирадлом.

Медична сестра готує наступні інструменти і препарати:

• спирт або шкірний антисептик;
• йод;
• стерильні марлеві серветки;
• шприци;
• стерильний лоток;
• голку для стернальної пункції;
• стерильний пластир;
• стерильні рукавички;
• анестезуючий засіб (лідокаїн або новокаїн);
• фізіологічний розчин (0,9% Na Cl);
• пробірку для кісткового мозку.

Пробірку обов’язково підписують. На ній обов’язково прописують інформацію про пацієнта, його прізвище, номер історії хвороби. Також для дослідження готуються напрямки. Найчастіше для цього потрібно два напрямки на дослідження з підписом лікаря.

Також слід зазначити, що у важких пацієнтів може знадобитися установка периферичного венозного катетера.

Стернальна пункція виконується голкою Кассирского. Вона являє собою інструмент, який має безпосередньо саму голку, обмежувальний елемент.

Пацієнт лягає на спину, поміщаючи руки вздовж тіла. Проводиться обробка місця майбутньої пункції грудини спиртом і йодом. Вводиться анестетик для зменшення хворобливості під час проколу. Через кілька хвилин чутливість зменшується і лікар приступає до пункції грудини.

Прокол проводиться в область грудини на рівні 3-4 ребра, швидкими вкручувати рухами. Доказом того, що голка знаходиться всередині каналу з кістковим мозком, служить відчуття «провалу» голки.

Після цього лікар приєднує шприц до голки Кассирского і проводить аспірацію кісткового мозку. Кістковий мозок поміщається в пробірку і відправляється в лабораторію.

Місце пункції грудини закривають стерильною серветкою і фіксують пластиром. Також необхідно прикласти холод до місця забору кісткового мозку на 15 хвилин.

Після пункції не рекомендується відразу залишати лікувальний заклад. Протягом 1-2 годин здійснюється спостереження за пацієнтом і оцінка його артеріального тиску, пульсу і температури тіла.

Саме дослідження триває не більше 20 хвилин. Результати готуються протягом від 5 до 14 діб.

Відновлення після процедури

Відновлювальний період короткий і не займає період більше як добу. У перші кілька годин може відчуватися помірна болючість у місці пункції грудини. Цей симптом не вимагає специфічного лікування і, як правило, проходить самостійно.

Але якщо біль заважає повсякденній діяльності, то за призначенням лікаря застосовуються знеболювальні препарати. Наприклад, «Анальгін», «Ібупрофен».

Також людини може турбувати короткочасне підвищення температури тіла. Така реакція виникає не у всіх. Найчастіше спостерігається температура не вище 37,5 ℃. Цей стан не вимагає лікування і проходить самостійно.

Протягом першої доби не рекомендується мочити місце пункції, щоб не відбулося інфікування ранки. Інших відновлювальних заходів не потрібно. У більшості випадків люди переносять маніпуляцію добре.

Особливості проведення стернальної пункції у дітей

Стернальну пункцію у дітей проводить дитячий гематолог. У дитячому віці для проведення пункції рекомендується госпіталізація в стаціонар.

Пункція проводиться спеціальною голкою для дослідження в дитячому віці. Вона має певну товщину і дозволяє проникати більш делікатно, менше травмуючи окістя.

Стернальна пункція у дітей проводиться особливо обережно, через те, що в цей період відзначається підвищений ризик наскрізного проколу.

Безпосередньо місце проколу проводиться в області клубової кістки, а у дітей першого року життя в області п’яткової кістки.

Прокол вимагає нерухомості пацієнта, тому батькам дитини потрібно його притримувати, щоб не створювалося різких рухів.

Також в дитячому віці може бути призначений загальний наркоз. Такі заходи застосовуються найчастіше для дітей раннього віку.

Відновлювальний період вимагає особливої уваги. Батьки повинні спостерігати за станом дитини після процедури, його температурою.

Місце проколу також залишається під пластиром протягом доби, додатково його обробляти не потрібно. Не рекомендується купати дитину, щоб не занести інфекцію в область пункції.

Наступної доби після стернальної пункції необхідно звертати увагу на місце проколу. Шкіра не повинна бути гиперемійована, не повинно спостерігатися набряклості, тому що це може свідчити про приєднання інфекції. Тому при появі цих ознак потрібно якомога швидше звернутися до лікаря.

Результати дослідження, їх інтерпретація, показники норми і відхилення

Результати, отримані під час забору кісткового мозку, називається мієлограма.

Показники	Нормальні показники
Бластні клітини	1 – 1,5%
Лімфоцити	1-2%
Моноцити	0,1 – 1%
Плазмоцити	Менше ніж 1%
Мієлобласти	0,2 – 1%
міелокаріоцітов	50-200 × 109 / л.
Мегакаріоцити	0,050 – 0,070 × 106 / л.

При оцінці результатів мієлограми оцінюються також індекси кісткового мозку.

До них відносяться:

• нейтрофільний індекс кісткового мозку;
• індекс кісткового дозрівання ерітрокаріоцітів;
• лейкоерітробластичний індекс кісткового мозку.

Індекси кісткового мозку	Визначення, особливості
Нейтрофільний індекс кісткового мозку	Являє собою співвідношення молодих клітин крові до зрілих. У нормі не більше 0,5 – 0,8.
Індекс кісткового дозрівання ерітрокаріоцітів	Це співвідношення клітин червоного «паростка» до всіх нормобластів, що містить гемоглобін. У нормі це значення не повинно перевищувати 0,6 – 0,9.
Лейкоерітробластіческій індекс кісткового мозку	Являє собою співвідношення білого і червоного «паростка». У нормі становить 2 – 4,5.

Підрахунок клітин здійснюється за допомогою мікроскопа. Для цього кістковий мозок наноситься на предметне скло і забарвлюється за допомогою спеціальної технології. Після чого проводиться підрахунок і аналіз клітин, що знаходяться в кістковому мозку.

Можливі ускладнення

При грамотному проведенні пункції ризик розвитку ускладнень мінімальний.

Можливі ускладнення при проведенні стернальної пункції:

• кровотечі з місця проколу грудини (у пацієнтів з порушенням згортання крові);
• непритомність;
• больовий синдром в місці проколу грудини;
• відчуття нудоти;
• наскрізний прокол грудини (зустрічається рідко у пацієнтів похилого віку та у дітей);
• зниження артеріального тиску;
• інфекційні ускладнення;
• шок (у пацієнтів з важкими патологіями серцево-судинної системи).

При розвитку кровотеч проводиться зупинка амінокапроновою кислотою. Для цього препаратом змочується стерильна серветка і накладається замість проколу грудини, фіксується пластиром.

Висновок

Стернальна пункція – це один найнадійніших способів діагностики захворювань крові. Вона практично не викликає ускладнень і легко переноситься пацієнтами. Щоб пункція грудини була максимально безпечною, необхідно грамотно вибирати лікаря. Стернальну пункцію повинен проводити тільки лікар – гематолог, що має необхідний рівень підготовки.