Кома

Опис коматозного стану в медичних довідниках поділяється на кілька ступенів, починаючись від перебування людини в повній свідомості та до найглибшої коми 4 ступені тяжкості. Насправді термін «кома» зазвичай застосовується при обстеженні та лікуванні хворих з 1-4 ступенем, причому у цій практичній термінології кому за тяжкістю наростання розрізняють від 1 до 4 ступеня: від поверхневого коматозного стану до глибокої позамежної коми, що відноситься до термінальних станів. Залежно від причин, що викликали кому (травми, пухлини, крововиливу головного мозку, отруєння, ендокринні та інфекційні захворювання), та її ступеня різняться методи терапії та прогнози на вихід з коми та наслідки коми. Підозра на коматозний стан – привід до негайної госпіталізації та надання екстреної медичної допомоги.

Кома у перекладі з давньогрецької означає «глибокий сон». Однак від сну, навіть дуже глибокого, цей стан відрізняється далеко не на краще. Сучасне визначення терміна «кома» звучить як максимальна міра патологічного гальмування активності центральної нервової системи. Такий стан сильного пригнічення ЦНС характеризується втратою свідомості, відсутністю чи слабкою вираженістю рефлексів та реакцій на подразники, порушенням регуляції процесів життєдіяльності організму.

Частина 1 Кома: причини стану

Причини розвитку коматозного стану обумовлені порушеннями роботи структур головного мозку. Розрізняють первинні, спричинені механічними пошкодженнями тканин при травмах, пухлинах різної етіології, крововиливах при інсультах, та вторинні, спровоковані метаболічними змінами (ендокринні, інфекційні захворювання, інтоксикації).

Процес розвитку коматозного стану провокується двостороннім дифузним ураженням кори чи стовбура головного мозку. При другому типі кома є наслідком порушення діяльності ретикулярної формації, розташованої у стовбурі головного мозку та відповідальної за тонус та активність кори великих півкуль. Подібне порушення спричиняє глибоке гальмування активності кори.

Стан коми

Кома не є самостійним захворюванням. Коматозний стан проявляється як ускладнення основної хвороби, травми чи інших факторів, що спричинили порушення діяльності відділів головного мозку та ЦНС. Залежно від причин, що викликали коматозний стан, розрізняють первинну (неврологічну) і кому вторинного генезу, спричинену соматическим захворюванням. Від правильної диференціації та етіології залежать як реанімаційні та терапевтичні заходи, так і наслідки коми, та прогнози на вихід з коми.

Хворі можуть перебувати в комі від кількох днів (найпоширеніший варіант) до кількох років. Найтриваліший коматозний стан, зареєстрований на сьогодні, становить 37 років.

Первинна і вторинна кома

Поділ причин коми з її генезу має основою причинний чинник: первинна кома обумовлена ​​порушеннями дії у тканинах мозку, вторинна кома проявляється як наслідок порушень функціонування відділів мозку, викликаного зовнішніми причинами.

Первинна

Кома (неврологічна, церебральна) виникає при осередковому ураженні головного мозку, що тягне за собою патологічні реакції з боку різних органів тіла та систем життєзабезпечення. Структурні порушення головного мозку внаслідок травм, крововиливів, розвитку пухлинних процесів та запальних процесів у тканинах мозку є провідними у патогенезі стану.

Первинна кома підрозділяється такі типи:

• цереброваскулярний чи апоплексичний, викликаний гострими судинними кризами кровообігу мозку.

Найчастіша причина церебральної коми та коматозного стану в цілому – інсульт, геморагічний або ішемічний, що викликає порушення або повну зупинку припливу крові до окремих ділянок мозку. Інфаркт мозку (формування ділянки мертвої тканини внаслідок тривалої відсутності кровопостачання) та субарахноїдальний крововилив, при якому кров накопичується у просторі між двома оболонками мозку – павутинною та м’якою мозковою, також можуть викликати кому;

• травматичний тип; наслідок черепно-мозкової травми;
• гіпертензійний або пухлинний, спричинений гіпертензією через розвиток пухлинних новоутворень у головному мозку;
• епілептичний, який провокується епілептичними нападами;
• менінгоенцефалічний, що виникає при запальних процесах тканин головного мозку та його оболонок у результаті інфекцій, що спричиняють порушення метаболізму клітин внаслідок інтоксикації;
• апоплектиформний, зумовлений вторинними порушеннями кровообігу мозку, коли захворювання (наприклад, інфаркт міокарда) спричиняє зниження або припинення припливу крові до тканин мозку.

Неврологічна (церебральна) кома викликає сильне гальмування функцій нервової системи внаслідок первинного ураження мозку. Перед первинної коми належить найбільший відсоток коматозних станів.

Вторинна кома

Соматогенна кома вторинного генезу провокується різними хронічними захворюваннями та станами, а також інтоксикацією організму. За статистичними даними, на другому місці після інсульту як причини коматозного стану знаходиться кома внаслідок використання високих доз наркотичних речовин (14,5% пацієнтів). Зловживання алкоголем також викликає комусь, на частку хворих з передозуванням алкоголю припадає 1,3% від загальної статистики.

Основні типи та причини коми вторинного генезу:

• токсичний тип, зумовлений зовнішнім токсином (наркотичні засоби, алкоголь, медикаменти, отрути та токсичні речовини) та ендогенною інтоксикацією при печінковій, нирковій недостатності, токсикоінфекціями та інфекційними захворюваннями, панкреатитом, цукровим дихом.

У патогенезі токсичної коми вторинного генезу відмінністю є наявність високих доз токсину, що прийшов ззовні або присутній в організмі, виведення якого організмом не здійснюється з тих чи інших причин;

• ендокринний тип, наслідок тяжких метаболічних порушень, нестачі або надлишку гормонів, що продукуються організмом, або передозування гормональних засобів.

Диференціальна діагностика проводиться в залежності від захворювання, що викликало кому, коматозні стани розрізняються за симптоматикою. Розрізняють гіпоклікемічну, печінкову, тиреотоксичну, діабетичну та інші види ендокринних ком. Цукровий діабет посідає третє місце серед причин, які провокують стан коми;

• гіпоксичний тип викликається порушенням надходження кисню при диханні або транспортування кисню до органів (травми, задушення, анемії, напади бронхіальної астми, гостра дихальна недостатність та ін.);
• голодний тип, викликаний нестачею поживних та/або енергетичних речовин, рідини, електролітів. Розрізняють гемолітичні, малярійні (при нападі малярії), хлорпенічні (при гострій нестачі хлоридів внаслідок нестримного блювання або тривалої діареї) та аліментарно-дистрофічні коматозні стани;
• термічний тип, що провокується значним термічним шоком (крайній ступінь теплового удару), переохолодженням або ударом електрострумом (коми, спричинені фізичним впливом ззовні).

Окремо виділяють вторинну кому психогенного генезу на основі психічних відхилень, розрізняючи симульований та істеричний коматозні стани, а також штучну контрольовану кому, в яку пацієнта занурюють або підтримують за допомогою медикаментів у разі небезпеки розвитку загрозливого життя процесу в організмі.

Захворювання, що загрожують комою

Більшість захворювань та станів, що можуть стати причиною коми, викликають цей патологічний стан у глибокій стадії розвитку хвороби. Порушення діяльності ендокринної, дихальної системи, хвороб нирок та печінки повинні досягти принаймні, перш ніж вплинути на пригнічення центральної нервової системи. При своєчасній діагностиці та постійній терапії більшість хвороб та порушень не викликають коми.

Профілактичні, лікувальні заходи, знання спадкових схильностей та ведення здорового способу життя дозволяють уникнути більшості ситуацій, що загрожують тяжкими наслідками коми для організму.

Кома у дорослих

Серед найчастіших причин коматозного стану у дорослих є інсульт, що викликає крововилив у головному мозку. Перед цереброваскулярного типу, обумовленого інсультами, припадає понад 50% всіх випадків. Передозування наркотичними речовинами посідає друге місце серед причин коматозних станів (близько 15%), далі йдуть гіпоглікемічна кома – 5,7%, черепно-мозкові травми, токсична кома при отруєнні лікарськими препаратами, ендокринна діабетична кома, алкогольні інтоксикації.

Коматозні стани відрізняються різноманітністю симптомів, приблизно в кожному 10-му випадку до госпіталізації причина не встановлюється без проведення ретельної діагностики.

Кома вагітних

Кома вагітних розвивається внаслідок навантаження на організм у процесі виношування дитини. Як правило, мати має в анамнезі хронічні захворювання, порушення, патології, спадкові схильності чи особливості способу життя, що провокують розвиток критичного стану. Для профілактики тяжких порушень необхідно попереднє обстеження до вагітності, регулярні консультації та спостереження за здоров’ям під час виношування, а також дотримання здорового способу життя: відмова від шкідливих звичок, дотримання правильного співвідношення білків, жирів та вуглеводів у харчуванні, повноцінний відпочинок, а також підтримання водного та електролітного балансу в організмі.

Кома небезпечна для здоров’я та життя як жінки, так і плода. Коматозні стани є однією з основних причин летальних наслідків при вагітності та пологах. Оцінка факторів ризику розвитку патологічного стану, спостереження та лікарська корекція дозволяють уникнути посилення ситуації.

Основні причини розвитку коматозного стану при вагітності, як правило, пов’язані з недостатньою функцією внутрішніх органів та метаболічних порушеннях. Основні фактори ризику при вагітності:

• дистрофія печінки, що викликає стрімкий розвиток печінкової коми, а також впливає на розвиток еклампсії.

Як правило, викликає смерть плода при перших нападах, можлива смерть для матері;

• нефропатія або ниркова недостатність, що посилюється при вагітності через збільшення навантаження на нирки.

При захворюваннях нирок необхідний постійний контроль за станом вагітної, а також попереднє планування та підготовка організму до зачаття. При хронічній нирковій недостатності плід не отримує потрібного обсягу поживних речовин, а організм матері страждає від накопичення токсичних речовин, що може спричинити токсичний коматозний стан. Нефропатія також може виявлятися як наслідок захворювання на атеросклероз або гіпертонічну хворобу. Ці діагнози можуть призводити до інсульту головного мозку вагітних. Передкоматозний стан при невропатичній або церебральній комі, індукованих нефропатією, відрізняються швидким розвитком;

• еклампсія – небезпечне ускладнення на тлі вагітності, що призводить до коми під час вагітності, пологів або відразу після них.

Кома при важкій еклампсії може закінчуватися смертю без повернення до тями. Прееклампсія та еклампсія виникають як ускладнення гестозу (пізнього токсикозу вагітності) найчастіше на тлі порушення функцій або дистрофії печінки, іноді будучи наслідком тривалого неправильного харчування, недотримання балансу білків, жирів та вуглеводів у раціоні, а також недотримання питного режиму під час вагітності. Проте прееклампсія та еклампсія можуть виникати і на тлі повного здоров’я вагітної. Прекома при еклампсії проявляється судомами та ригідністю м’язів потилиці. Судоми при еклампсії короткочасні, але особливо небезпечні для дитини, викликаючи зупинку дихання і призводячи до летального результату. При особливо тяжкому розвитку еклампсії кома закінчується смертю матері;

• порушення обміну речовин при цукровому діабеті, що супроводжується гіперглікемією, глюкозурією.

Небезпечні як інсулінозалежна форма діабету, так і прихована. Вагітність у цьому випадку може провокувати ураження дрібних та середніх судин, а також зниження імунітету, викликаючи схильність до інфекцій, що призводять до частих запальних процесів, циститів, пієлонефритів та коматозного стану. Цукровий діабет стає фактором ризику для розвитку гіпоглікемічних та гіперглікемічних видів коми. Розвитку діабетичної коми також можуть сприяти недотримання правил введення інсуліну, неправильна дієта, відсутність фізичних навантажень, вживання алкогольних напоїв та стреси. Вагітні з будь-яким типом діабету повинні бути поставлені на облік, оскільки знаходяться у групі ризику. Приховані форми діабету, не діагностовані до вагітності, небезпечні раптовим розвитком коматозних станів та летальним результатом як для плода, так і для жінки;

• артеросклероз, гіпертонічна хвороба також можуть провокувати порушення кровообігу у вагітних, викликаючи нефропатію та будучи причиною інсультів головного мозку та коми.кетоацидозу, що призводить до діабетичної коми вагітних, відносять наступні:

• постійна спрага, що супроводжується сухістю слизових оболонок;
• виділення надлишкової (порівняно із споживанням рідини) кількості сечі, поліурію;
• відчуття слабкості, сонливості;
• головні болі;
• зниження апетиту, нудота;
• запах ацетону при диханні;
• клінічна картина «гострого живота»: біль, блювання, напружена очеревина.

Клінічна картина гіпоглікемічної (індукованої надлишком інсуліну в організмі) коми починається з явищ тахікардії, тремтіння кінцівок, збліднення шкірних покривів, посиленого потовиділення, почуття голоду, агресивності, нудоти. Далі можуть приєднуватись такі симптоми, як парестезії, дезорієнтація, судоми та явища паралічу, порушення у поведінці, рухова дискоординація. Гіпоглікемічна кома також може бути спровокована печінковою недостатністю, інфекціями, операціями, алкогольним отруєнням, стресами та високим фізичним навантаженням. До особливостей гіпоглікемічної коми відносять високу ймовірність виникнення ранніх стадіях вагітності.

При гострій інсуліновій недостатності та сильно вираженій дегідратації на фоні діабету вагітних може розвиватися гіперосмолярний некетоацидотичний коматозний стан. Для первинної диференціації від інших видів діабетичної коми у вагітних звертають увагу на тургор шкіри (знижений), відсутність запаху ацетону при диханні, а також перевіряють за допомогою пальпації через закриті повіки очні яблука на м’якість (при даному вигляді коми – м’які). Подібна клінічна картина схожа на прояви гострого набряку мозку і вимагає ретельної диференційної діагностики через протилежні підходи до терапії.

Лактатацидотична кома, спричинена надлишком лактату, також може бути спровокована поєднанням вагітності та цукрового діабету. Клінічну картину діабетичної коми в даному випадку доповнюють сильні тривалі болі в м’язах і в області серця, що не піддаються купірування прийомом анальгетиків і антиангінальних медикаментів.

Крім перелічених захворювань причинами коми вагітних також можуть бути анемія різної етіології, серцево-судинні захворювання, тромбоз, травми та ураження головного мозку, алергії, інфекційні захворювання, пухлинні новоутворення та інші патології.

Обстеження на фактори ризику, проведене до вагітності, планові спостереження у лікаря, лабораторні дослідження та дотримання здорового способу життя здатні максимально убезпечити маму та малюка та знизити ймовірність розвитку патологій.

Кома у дітей

Етіологія коми у дітей відрізняється за віковими періодами. У немовлят в анамнезі переважають первинні та вторинні порушення функцій ЦНС на тлі інфекційних процесів (генералізовані інфекційні токсикози, менінгіт, енцефаліт). Серед молодших дошкільнят найчастіший вид коми – токсичний, спричинений отруєнням лікарськими, побутовими, хімічними засобами. Серед старших дошкільнят та молодших школярів найбільш поширені черепно-мозкові травми. У підлітків до поширених причин токсичних грудок додається передозування наркотичних речовин та алкоголю.

Виникнення коматозних станів у дитячому та підлітковому віці провокують такі фактори:

• травми, що супроводжуються механічним пошкодженням тканин головного мозку або його гіпертензія через набряки, гематом, що викликають деякі види морфологічних та функціональних порушень діяльності ЦНС;
• токсична енцефалопатія як наслідок порушення метаболічних процесів або інтоксикації хімічними речовинами та медикаментами;
• інфекційний токсикоз. Характерні для інфекційного токсикозу такі симптоми як: порушення свідомості, судомні напади, розлади гемодинаміки;
• гіпоксія. Мозкові тканини відрізняються підвищеною чутливістю до перепаду рівня кисню в крові, тому що споживають максимальну (у пропорційній залежності) кількість кисню у порівнянні з іншими тканинами та органами. Діти найбільш сенситивні до кількості кисню у крові внаслідок співвідношень обсягу мозку та тіла. Зміни роботи дихальної, серцево-судинної системи, водно-електролітного балансу, падіння рівня цукру можуть викликати коматозний стан внаслідок гіпоксії;
• гіповолемія, критично низький обсяг крові в організмі та зміна співвідношення компонентів крові, індукує коматозні стани з незворотними змінами у мозкових тканинах. Гіповолемія розвивається при патологіях розвитку, великих крововтратах, зневодненні та деяких інфекційних захворюваннях.

При постановці діагнозу у дітей звертають увагу на глибину втрати свідомості (при деяких видах прекоми дитина може реагувати на подразники, відповідати на запитання), наявність рефлексів (рефлекси Брудзинського та Бабинського, реакція зіниць на світло, спонтанне дихання) та менінгеального комплексу. У разі глибокої коми процедура діагностики включає перевірку реакцію біль (щипки, уколи, ін’єкції). Чим молодша дитина, тим швидше розвивається коматозний стан. Однак ранній вік також дає і перевагу швидшого виходу з коми, відновлення функцій у максимально повному обсязі внаслідок високої пластичності та здатності до компенсації.

Частина 2. Види коми

Кома поділяється на види залежно від патогенезу, порушення або стану, що спричинило її розвиток.

Гіпоксична кома

Гостра гіпоксія через недостатнє надходження кисню або порушення його перенесення до тканин мозку є причиною гіпоксичного або аноксичного різновиду дихальних форм коми, спричиненої порушеннями газообміну. Гіпоксія подібної стадії може наступати внаслідок механічного задушення (гіпобаричної гіпоксемії), утоплення, анемії (анемічна кома), гострих серцево-судинних недостатності, розлади кровообігу, бронхіальної астми (астматична кома).

До гіпоксичного виду також відносять респіраторну (респіраторно-ацидотичну, респіраторно-церебральну) кому, що виникає при недостатності зовнішнього дихання. Гострі стадії порушення газообміну в легенях із приєднанням гіперкапнії (декомпенсації ацидозу) зумовлюють дихальну недостатність та призводять до коми.

Штучна кома

Індукується у разі неможливості уникнути мозкових змін іншим шляхом при стані, що загрожує летальним кінцем. Штучна (медикаментозна) кома сприймається як крайня міра за необхідності порятунку життя пацієнта. Зниження інтенсивності церебрального кровопостачання та зменшення активності метаболічних процесів дозволяють уникнути або знизити ймовірність утворення вогнищ некротизації тканин головного мозку при гіпертензії, компресійній дії, набряку головного мозку, крововиливах.

Штучне занурення у стан коми використовується при лікуванні наслідків тяжких ушкоджень при черепномозкових травмах, захворюваннях судин мозку, а також може бути варіантом вибору при тривалих операціях або екстреній нейрохірургії. Медикаментозна кома також використовується для виведення епілептичних нападів. Ведуться дослідження, що підтверджують ефективність використання штучно викликаного коматозного стану при розвитку сказу та для корекції підвищеного внутрішньочерепного тиску (гіпертензії), що не піддається терапії іншими способами.

Стан штучної коми досягається шляхом введення препаратів (препарати першого вибору в Росії для цих цілей – барбітурати, що пригнічують функції ЦНС; також можливе використання анестетиків або охолодження всіх тканин тіла до 33 градусів). Процедура проводиться строго в реанімаційному відділенні або відділенні інтенсивної терапії, включає підключення до апарату штучної вентиляції легень, апарату електроенцефалографії і постійний контроль фахівців-анестезіологів і реаніматологів.

Тривалість перебування пацієнта в штучній комі, якщо вона не індукована в плановому порядку для хірургічних втручань, становить у середньому від кількох днів до місяців, залежно від характеру та ступеня тяжкості травми або захворювання, що спричинило індукцію. Висновок провадиться після зникнення симптоматики хвороб або наслідків травм. Найменш ефективна тривала медикаментозна кома при субарахноїдальному крововиливі та мозковому інсульті.

Оскільки при екстреному зануренні прогнози виходу з коми та наслідки коми навіть при контрольованому стані не завжди сприятливі, то штучна кома визнається фахівцями крайнім засобом, що використовується при станах, що загрожують негайним летальним кінцем.

Церебральна кома

Церебральна кома – рідкісний, але дуже тяжкий стан, що характеризується тяжким розладом функцій організму. Належить до первинних, що індукуються прямими безпосередніми церебральними ушкодженнями. Залежно від етіології виділяють апоплексічну церебральну кому, менінгеальну форму та коматозний стан при різних мозкових процесах (новоутворення, пухлини тощо). У середньому церебральна кома призводить до смерті в 35% випадків.

Токсична кома

Помірне або випадкове вживання шкідливих речовин та отрут, а також ендогенна інтоксикація можуть призводити до токсичної коми. Залежно від отруйної речовини токсичні коми, викликані екзогенним отруєнням, поділяють на алкогольні, барбітуратні, чадні (від чадного газу) тощо.

Тяжка ендогенна інтоксикація організму буває при печінковій недостатності та дистрофії печінки, нирковій недостатності та нефропатії, панкреатиті, провокується токсикоінфекціями та інфекційними захворюваннями.

Виділяють такі різновиди токсичних коматозних станів залежно від патогенезу:

• екламптичний, при еклампсії вагітних, як наслідок важкого нападу, небезпечно летальним результатом як для плода, так і для матері, що розвивається в процесі вагітності, пологів або безпосередньо після розродження;
• печінкове, спричинене порушеннями функцій печінки, дистрофією або гострою печінковою недостатністю;
• уремічний, як прояв гострої ниркової недостатності, нефропатії, порушення функції сечовивідних шляхів;
• гіперкетонемічне, ацетонемічне, вид діабетичної коми, обумовленої високим вмістом кетонових тіл в організмі;
• холерний коматозний стан, спричинений отруєнням токсинами холерних вібріонів у поєднанні з порушенням водно-електролітного балансу протягом хвороби (при неприборканому блюванні, діареї, втраті рідини).

Термічна кома

Тяжка форма теплового удару з характерним симптомокомплексом гноблення діяльності центральної нервової системи. Часто поєднується із серцево-судинними захворюваннями в анамнезі або дитячим віком і є наслідком перегріву організму.

Нездатність підтримувати терморегуляційні процеси протягом тривалого часу, зміна водно-електролітного балансу призводять до різних реакцій організму. Якщо превалюють церебральні симптоми, можливе настання стану термічної коми.

За перших ознак теплового удару необхідно викликати лікаря, до його приїзду прийняти горизонтальне положення, забезпечити приплив свіжого повітря, холод на області чола і потилиці, якщо є можливість, прийняти прохолодну ванну.

Перегрівання та незначні теплові удари не сприймаються зазвичай, як стани, що загрожують здоров’ю чи життю. Однак термічна кома, прямий наслідок теплового удару, може закінчитися летальним результатом, особливо для хворих на судинні порушення і захворювання серця. Дотримання правил безпечного перебування на сонці, здоровий спосіб життя, своєчасне відвідування лікаря допоможуть уникнути раптових проблем, що виявляються під час перебування на вулиці або в гарячому приміщенні.

Ендокринна кома

До ендокринного типу належать патологічні коматозні стани, індуковані надлишковим або недостатнім синтезом гормонів або зловживанням гормоновмісними препаратами, що спричиняє порушення в метаболічних процесах організму.

Кома, спричинена гормональною недостатністю

До ендокринного типу коматозних станів, викликаних недостатнім рівнем гормонів, відносять наступні різновиди: кома діабетична, надниркова (при гострій недостатності кори надниркових залоз, продукуючої кортикоїди), гіпотиреоїдна (при значному зниженні гормонів гіпофізом).

Діабетична кома

Діабет є причиною коматозних станів у середньому у 3 пацієнтів зі 100. Діабетична кома – серйозне ускладнення цукрового діабету, що з’являється на тлі гострої інсулінової недостатності, гіповолемії, порушень, що викликають гостру гіперглікемію і кетоацидоз. До факторів ризику належать також стреси, оперативні втручання. Коматозні стани, спричинені діабетом, бувають кетоацидотичні, гіпоглікемічні, гіперглікемічні, гіперосмолярні, лактоцидемічні, розрізняючись як за етіологією, так і за клінічними ознаками.

Найчастіше причиною коматозного стану є порушення розпоряджень лікаря або неправильно підібрана терапія. Так, до кетоацидотичної коми наводить стан, коли вміст глюкози у крові швидко наростає, оскільки без інсуліну вона може бути перероблена організмом. При неможливості переробки печінки починають продукуватися нові обсяги глюкози, оскільки печінка реагує на наявність перероблених речовин у крові. У цей час починає наростати продукція кетонових тіл. Якщо вміст глюкози переважає над кетоновими тілами, при цьому показники вмісту глюкози можуть перевищувати норму в 10 разів, відбувається втрата свідомості з переходом у кому діабетичну.

До симптомів гіперглікемії відносять спрагу, сухість у роті, поліурію, слабкість, головний біль, зміну станів збудження та сонливості, відсутність апетиту, нудоту, блювання. У диханні можливий запах ацетону.

Гіперглікемічна кома розвивається поступово. Протягом 12-24 годин наростаюча гіперглікемія здатна перейти в кому діабетичну. Послідовно змінюючи один одного, проходять кілька стадій, що характеризуються байдужістю до того, що відбувається на початковому етапі розвитку, далі ситуативною втратою свідомості, закінчуючись комою з повною відсутністю свідомості та реакції на зовнішні подразники.

Діагностика заснована на патогенезі, огляді та лабораторних дослідженнях крові, сечі, вимірюванні артеріального тиску та серцевого ритму.

Для терапії діабетичної коми даного типу препаратом першого вибору є інсулін і розчини електролітів для відновлення нормального кислотно-лужного та водно-сольового балансу (від 4 до 7 літрів на добу). При своєчасному зверненні пацієнт проводить кілька днів у реанімації, згодом переходячи до відділення ендокринології з метою стабілізації стану.

Летальний результат при діабетичній комі становить близько 10%, 1 пацієнт з 10 не виходить з глибокого коматозного стану. Своєчасне звернення до фахівця, регулярні ін’єкції інсуліну та відповідна терапія за початкових ознак гіперглікемії допомагають уникнути ускладнень захворювання.

Кома від надлишку гормонів

Вирізняють тиреотоксичний (виникає частіше як важкий розвиток базедової хвороби) та інсуліновий, або гіпоглікемічний тип ком, викликаних надлишком гормонів в організмі.

Гіпоглікемічну кому також вважають різновидом діабетичної.

Кома виснаження

Даний тип поділяють відповідно до речовини, нестача якої (або яких) викликає патологічний стан. Цей тип відносять до комів вторинного генезу.

Розрізняють такі види залежно від причин:

• голодний або аліментарно-дистрофічний, при хронічному браку поживних речовин, як крайній ступінь уповільнення енергообміну. Супроводжує виснаження, дистрофію, кахексію, провокується недостатнім харчуванням або неможливістю засвоєння елементів у зв’язку з порушенням механізму абсорбції у ШКТ;
• гемолітичний, на тлі масштабного гемолізу, втрати крові, спричиненої крововиливами (внутрішніми, зовнішніми), а також інфекційними захворюваннями (наприклад, малярією);
• хлорпенічний, спричинений різким дисбалансом електролітів (хлору) у тілі.

Всі види коматозних станів виснаження підлягають терапії у відділенні реанімації, після виведення з гострого стану потрібний тривалий відновлювальний процес.

Частина 3. Стадії розвитку коматозного стану

Залежно від масштабу ураження організму виділяють кілька стадій. Може спостерігатися погіршення стану, коли з легкої стадії розвивається важка, причому в динаміці часом складно відокремити одну стадію від іншої, оскільки перехід може відбуватися досить швидко. Подібний перехід (поетапне пригнічення функцій мозку при погіршенні стану пацієнта) є основою динамічного підходу діагностики, заснованого Н.К. Боголеповим.

Процес порушень свідомості від видимого здоров’я до коми може тривати як кілька хвилин, і триватиме кількох діб залежно від етіології та патогенезу. Реанімаційні заходи, зазвичай, здатні зупиняти розвиток процесу. Проте все залежить від причин, перебігу та своєчасності вжитих заходів.

Існують кілька класифікацій, що дозволяють діагностувати етапи.

При невеликих відмінностях друг від друга вони досить схожі і поділяють коматозний стан на 4 ступеня (кома 1 ступеня – кома 4 ступеня) і кому, базуючись на ступеня гноблення центральної нервової системи. Найбільш поширена у діагностиці шкала глибини коматозних станів Глазго (за географічною назвою міста Глазго, в університеті якого було розроблено методику).

Для розширеної діагностики користуються також версією Глазго-Пітсбург, модифікаціями на основі шкали Глазго для неврологічних хворих, пацієнтів, підключених до апарату штучної вентиляції легень, а також вітчизняної шкалою А.Р. Шахновича, розробленої в Інституті нейрохірургії ім. Бурденко та заснованої на оцінці 14 найважливіших неврологічних ознак.

В основі оцінки лежать реакції пацієнта: відкривання очей, мова та рух. Оскільки в міру поглиблення стадії першим зникають «молоді» рефлекси, змінюючись придушенням більш ранніх, то шкалою оцінюють довільні реакції і засновані на глибоких рефлексах. Кількісна шкала Шахновича більшою мірою орієнтована на наявність/відсутність рефлексів, ніж шкала Глазго. За шкалою Шахновича діагностують сім стадій, від ясної свідомості до глибокої коми. Стадії 2-4 (за ступенем оглушення свідомості, від помірної та глибокої до сопору) в інших класифікаціях зазвичай відносять до прекоматозного стану.

Прекома

характеризується оглушенням свідомості, дезорієнтацією, здатністю пацієнта виконувати інструкції, відповідати на запитання (не завжди, залежно від етапу), відкривати очі на звуки та больові подразники. У той же час у такому стані спостерігаються сплутаність і порушення свідомості, гіперкінези, сонливість (сомнолентність), що переходить у сопор (глибокий сон), що також є стадією прекоми. Як антагонізм сопору можуть спостерігатися прояви психомоторного збудження, що змінюються млявістю.

Рефлекси збережені, проте порушено рухову координацію. Загальне здоров’я залежить від причини гострого стану. Прекома триває в середньому 1-2 години, без терапії змінюючись глибшим коматозним станом.

Кома 1 ступеня

Легка або поверхнева кома 1 ступеня є «легкою» лише в порівнянні з гострішими станами. Стійкі порушення функцій лише на рівні кори і підкорки мозку супроводжуються пригніченням поверхневих рефлексів (черевних і підошовних), гіперкінезами, судомними нападами, психомоторним збудженням, явищами автоматизму. На м’язовому рівні може виявлятися як гіпотонус, так і гіпертонус, сухожильні рефлекси, як правило, підвищені. Існують патологічні стопні розгинальні рефлекси.

При комі 1 ступеня пацієнт може перебувати в прикордонній свідомості, повертатися з боку на бік, розплющувати очі при звуках або болю, ковтати рідини. Однак мова невиразна, є дезорієнтація, дискоординація свідомих рухів, утруднення при відповідях на запитання. Як правило, дихальні процеси протікають без змін, з боку серцево-судинної системи кома 1 ступеня характеризується незначною тахікардією, зіниці реагують на світло. Можуть спостерігатися косоокість і маятникові рухи очей.

Кома 2 ступеня

Кома 2 ступеня відзначається при гальмуванні діяльності підкіркових структур головного мозку та порушення, що зачіпають передні відділи стовбура. На стадії коми 2 ступеня контакт із пацієнтом відсутній, людина перебуває у стані глибокого сопору. Незважаючи на те, що у пацієнта в стані «кома 2 ступеня» може спостерігатися рухова активність, вона є мимовільною, рухи хаотичні, викликані найчастіше фібриляцією окремих груп м’язів, тонічними судомами, спастичними явищами, підвищенням та зниженням тонусу м’язів кінцівок. Больові подразники не викликають належної реакції, також немає реагування зіниць очей, найчастіше вони звужені.

При комі 2 ступеня може бути патологічне порушення дихальної функції (паузи, зупинки, шуми, гіпервентиляція як наслідок зайвої глибини вдихів), нерідкі мимовільні спорожнення сечового міхура, дефекація. Мовна діяльність відсутня. Відзначається підвищена температура тіла, потовиділення, тахікардія, різкі коливання артеріального тиску.

Кома 3 ступеня

Глибока (атонічна) кома 3 ступеня тяжкості, характеризується відсутністю реакції та контактів. За шкалою Глазго такому стану відповідає діапазон від 4 до 8 балів.

Клінічна картина коми 3 ступеня зовні схожа на дуже глибокий сон. Стан характеризується втратою свідомості. Кома 3 ступеня може супроводжуватися збереженням чутливості деяких больових рецепторів, а також спастичними скороченнями окремих груп м’язів, судомами на фоні зниженого м’язового тонусу та сухожильних рефлексів.

Зіниці розширені, реакції на світлові подразники немає. Дихання поверхневе, часто, аритмічне, малопродуктивне, із залученням мускулатури плечового пояса. Артеріальний тиск знижений, шкірні покриви холодні, температура тіла нижче за норму. Сечовипускання та дефекація мимовільні.

Позитивний прогноз відновлення всіх функцій організму після виходу з коми 3 ступеня невтішний, високий ризик смерті.

Кома 4 ступеня

Ризик летального результату при комі 4 ступеня (позапредельной стадії) наближається до 100%. Кома 4 ступеня – термінальний («вегетативний») стан, що свідчить про патологічні порушення функцій центральної нервової системи, довгастого мозку, кори головного мозку. Мозкова діяльність не фіксується. Відзначається двосторонній фіксований мідріаз (розширена зіниця).

Рефлекси відсутні, розвивається справжнє нетримання сечі та калу. Артеріальний тиск прогресивно знижується. Самостійне дихання при комі 4 ступеня відсутнє через гноблення всіх рефлексів, пацієнта підключають до апарату штучної вентиляції легень. Без апарату ШВЛ підтримка життєвих функцій неможлива.

Частина 4. Вихід із коми

Середня тривалість даного патологічного стану в середньому становить від 1 до 3 тижнів. Залежно від етіології та терапії, а також ступеня тяжкості коми прогноз на сприятливий вихід із коми відрізняється.

Першими повертаються рефлекси та вегетативні функції центральної нервової системи. При виході з коми свідомість повертається поступово, епізодично, можливі прояви сплутаної свідомості, абсурду, хаотичних рухів, зрідка судом. Як правило, пацієнти не пам’ятають час, проведений у патологічному стані.

Мозкова активність відновлюється не відразу, процес повернення до самостійної життєдіяльності нерідко займає тривалий час, частина якого пацієнт проводить у відділенні інтенсивної терапії. Реабілітаційні заходи проводяться кількома фахівцями: фізіотерапевтами, масажистами, неврологами, логопедами, психіатрами та психологами. Якщо пошкодження клітин мозку не були незворотними, то можливе повне відновлення після процесу реабілітації. Рівень догляду під час перебування в коматозному стані обумовлює також наявність ускладнень, викликаних атрофією м’язів, запальними або інфекційними процесами в місцях пролежнів і т.д. Відзначаються такі наслідки коми, як часткові паралічі, порушення моторних навичок, судомні напади, схильність до спалахів агресії, дратівливості, депресії. Часто відзначають неповне відновлення мовних функцій, дрібну моторику, часткову амнезію.

Після штучної коми нерідко спостерігаються галюцинаторні напади та нічні кошмари. Якщо медикаментозний коматозний стан був тривалим, до наслідків коми можуть приєднуватися запалення підшкірної клітковини, цистит, запалення легенів, запальні процеси в судинах, пов’язані з тривалим введенням медикаментів.

Клінічна смерть

Клінічна смерть – проміжний стан між життям та біологічною, або справжньою смертю. Характеризується комою, відсутністю самостійного дихання та серцебиття, проте на такому етапі, коли органи ще не постраждали від гіпоксії. Без реанімаційних заходів клінічна смерть переходить у біологічну через 3-4 хвилини (відомі випадки перебування у стані клінічної смерті до 6 хвилин із подальшим поверненням до життя). Негайно розпочаті реанімаційні заходи значно впливають на сприятливий прогноз виходу з клінічної смерті.

Частина 5. Перша допомога при стані коми

Стан коми на перших стадіях складно відрізнити від втрати або порушень свідомості, спричинених іншими причинами. Тож надання першої допомоги у разі необхідно викликати бригаду швидкої допомоги. Якщо людина непритомна, потрібно акуратно укласти її в положення на боці для зниження ризику блокади дихальних шляхів язиком (западання язика в горло при розслабленні м’язів), розстебнути верхні гудзики, послабити комір. При ознаках свідомості уточнити, що болить, що передувало нападу, які хронічні захворювання є, чи є препарати тривалого прийому, і очікувати приїзду фахівців.

До списку невідкладної першої допомоги пацієнтові в комі в умовах реанімації входять заходи, що забезпечують функціональність життєво важливих систем організму: підтримка дихання (визволення та санація дихальних шляхів, киснева маска, підключення до апарату штучної вентиляції легень) та підтримка системи кровообігу (використовуються медика тиск, серцевий ритм, об’єм та циркуляцію крові).

Проводиться стабілізація шийного відділу хребта за підозри на травму або за відсутності можливості виключити травму з анамнезу. Далі проводиться загальне симптоматичне лікування (відповідно до симптоматики) протисудомними, протиблювотними, седативними препаратами, зниження температури тіла, промивання шлунка, введення вітаміну В1, глюкози, антибіотиків.

При точному встановленні причин, що спровокували стан, проводиться специфічна терапія, спрямована на усунення основного захворювання, порушень чи пошкоджень, а також ускладнень, спричинених перебуванням пацієнта у коматозному стані.

Кома – тяжке ускладнення патологічних станів, що загрожує летальним результатом. Різновиди її численні, що часто ускладнює діагностику та вибір терапевтичної діяльності. Терапія проводиться виключно в умовах відділення реанімації та спрямована на збереження максимальної життєдіяльності клітин головного мозку.