Делірій

Делірій ніколи не є нормальним станом і нерідко вказує на зазвичай серйозну, недавно розвинуту патологію, особливо у літніх людей. Людям з розладом необхідна невідкладна медична допомога. При виявленні та швидкому усуненні причини делірію цей розлад зазвичай виліковується.

Загальна інформація про хворобу

Делірій – це раптове, нестійке і зазвичай оборотне порушення психічної функції. Для цього розладу характерна нездатність зосередити увагу, дезорієнтація, нездатність ясного мислення і коливання в рівні сприйняття (свідомості).

Делірій – це патологічний психічне порушення, а не захворювання. Хоча цей термін має конкретне медичне визначення, він часто використовується для опису будь-якого типу сплутаність свідомості.

Делірій ніколи не є нормальним станом і нерідко вказує на зазвичай серйозну, недавно розвинуту патологію, особливо у літніх людей. Людям з розладом необхідна невідкладна медична допомога. При виявленні та швидкому усуненні причини делірію цей розлад зазвичай виліковується.

Оскільки делірій – тимчасове порушення, важко визначити масштаби такого розладу серед населення. Делірій вражає 15-50% госпіталізованих пацієнтів у віці від 70 років і старше.

Делірій може виникати в будь-якому віці, але найбільш поширений у літніх людей. Делірій – поширене явище в будинках престарілих. Якщо порушення виникає у більш молодих людей, причиною зазвичай буває використання наркотиків або захворювання, що загрожує життю.

Причини та фактори ризику

Розвиток або посилення багатьох захворювань може викликати делірій. У будь-якої людини може виникнути делірій при сильному захворюванні або приймання препаратів, що впливають на функцію головного мозку (психотропних препаратів).

В цілому найбільш поширеними причинами делірію є:

• Лікарські препарати, зокрема лікарські препарати антихолінергічної дії, психоактивні препарати та опіоїди;
• Зневоднення організму;
• Інфекції, наприклад, пневмонія, інфекція кровотоку (сепсис), інфекції, що вражають весь організм або викликають підвищення температури тіла, і інфекції сечовивідних шляхів;
• Ниркова недостатність, печінкова недостатність і низький рівень кисню в крові (гіпоксія, яка може спостерігатися при пневмонії), особливо якщо ці розлади виникають раптово і швидко прогресують.

До інших причин відносяться госпіталізація, хірургічне втручання, відміна препарату, деякі розлади і отруєння.

Делірій може бути результатом менш важких захворювань у людей похилого віку, а також виникати у пацієнтів з інсультом або деменцією, хворобою Паркінсона або іншим захворюванням, що викликає дегенерацію нервів. Ці чинники включають:

• легкі захворювання (наприклад, інфекція сечовивідних шляхів;
• важкий запор,
• біль;
• використання катетера сечового міхура (тонка трубка для відведення сечі з сечового міхура);
• зневоднення;
• тривале позбавлення сну;
• сенсорна депривація (в тому числі соціальна ізоляція і відсутність необхідних очок або слухових пристроїв).

У деяких хворих встановити причину не вдається.

– Госпіталізація.

Перебування в стаціонарі, особливо в відділенні інтенсивної терапії (ВІТ), може сприяти делірію або ініціювати його виникнення.

У ВІТ пацієнти ізольовані в палаті, в якій зазвичай немає вікон або годин. Таким чином, пацієнти позбавлені звичайної сенсорної стимуляції і можуть стати дезорієнтованими. Сон переривається персоналом, який будить пацієнтів вночі з метою спостереження та лікування, а також гучними сигналами моніторів, внутрішнього телефонного зв’язку, голосами в коридорі або сигналами тривоги. Більш того, пацієнти надходять у ВІТ з серйозними хворобами і отримують лікування препаратами, при прийомі яких зростає ймовірність виникнення делірію.

У пацієнтів у ВІТ можуть виникати епілептичні припадки, які не викликають судом (так звані не судомні епілептичні припадки). Ці епілептичні припадки можуть викликати делірій, проте такі напади можуть не розпізнаватися, оскільки не проявляються судомами або іншими типовими симптомами епілептичних припадків. Якщо епілептичні припадки не розпізнає, пацієнти можуть не отримати належне невідкладне лікування.

– Хірургічне втручання.

Делірій також є дуже поширеним явищем після хірургічної операції, можливо, внаслідок операційного стресу, використання анестезуючих засобів під час операції, а також знеболюючих препаратів (анальгетиків), що застосовуються після операції.

Делірій може також розвиватися у людей незадовго до операції, якщо вони не мають доступу до вживаних раніше речовин, наприклад, наркотиків, алкоголю або тютюну. Коли люди припиняють застосування таких речовин, у них можуть розвиватися симптоми відміни, у тому числі делірій.

– Застосування лікарських препаратів.

Найбільш поширеною оборотною причиною делірію є лікарські препарати. У більш молодих людей поширеними причинами є використання заборонених препаратів і гостра алкогольна інтоксикація. У літніх людей причиною зазвичай є рецептурні препарати.

Психотропні препарати безпосередньо вражають нервові клітини головного мозку, іноді викликаючи делірій. До них відносяться:

• Опіоїди (в тому числі морфін і меперидин);
• Седативні препарати (в тому числі бензодіазепіни та снодійні);
• нейролептики;
• Антидепресанти.

Багато інші препарати також можуть викликати делірій. Наведемо кілька прикладів:

• Препарати антихолінергічної дії, в тому числі багато відпускаються без рецепта антигістамінні препарати;
• Амфетаміни і кокаїн, є стимуляторами;
• циметидин;
• кортикостероїди;
• Дигоксин і деякі інші препарати, що застосовуються для лікування захворювань серця;
• леводопа;
• Міорелаксанти.

– Скасування препарату.

Делірій може також бути результатом раптової відміни препарату, який використовується протягом тривалого часу, наприклад, седативного (такого як бензодіазепін або барбітурати) або опіоїдний протибольовий засіб.

Делірій зазвичай поширений у алкоголіків, раптово припиняють пити спиртне (так званий алкогольний делірій), а також у наркоманів на героїні, раптово припиняють його вживання.

– Розлади.

Відхилення про норми рівня електролітів в крові, наприклад, кальцію, натрію або магнію, може перешкоджати метаболічної активності нервових клітин і призводити до делірію. Порушення балансу електролітів може бути результатом використання діуретиків, зневоднення або захворювань, наприклад, ниркової недостатності і поширився ракового захворювання.

Рівень глюкози в крові – надзвичайно високий (гіперглікемія) або надзвичайно низький (гіпоглікемія)- часто є причиною делірію.

Недостатня активність щитоподібної залози (гіпотиреоз) викликає делірій, що супроводжується млявістю (летаргією). Гіперактивність щитоподібної залози (гіпертиреоз) викликає делірій, що супроводжується гіперактивністю.

Якщо розвивається недіагностована печінкова недостатність або ниркова недостатність, що приймається протягом тривалого часу лікарський препарат може викликати делірій, навіть якщо його приймання раніше не викликав ніяких ускладнень. При таких порушеннях печінка або нирки не переробляють і не виводять лікарський препарат належним чином. В результаті цього лікарський препарат може накопичуватися в крові і проникати в головний мозок, викликаючи делірій.

У молодих людей (після виключення вживання наркотиків і алкоголю) причиною делірію зазвичай є:

• стан, безпосередньо вражає головний мозок – наприклад, інфекція головного мозку, така як менінгіт або енцефаліт.

У літніх людей причиною часто є:

• звичайна інфекція, наприклад, інфекція сечовивідних шляхів, пневмонія або грип.

Такі інфекції можуть непрямим чином вражати головний мозок.

Енцефалопатія Верніке, що є результатом важкої нестачі вітаміну В – тіаміну, може викликати дезорієнтацію і делірій. Без лікування енцефалопатія Верніке може викликати тяжке ушкодження головного мозку, кому або смерть.

У більш молодих людей вживання отрут, наприклад, медичного спирту або антифризу, є поширеною причиною делірію.

Ознаки та симптоми

Делірій зазвичай починається раптово і прогресує протягом декількох годин або днів. При делірії дії пацієнтів можуть бути різними, але приблизно нагадують дії людини, який стає все більш і більш п’яним.

Відмітна ознака делірію – нездатність зосередити увагу.

Пацієнти з делірієм не можуть зосередитися, тому у них виникають проблеми з обробкою нової інформації, і вони не можуть згадати недавні події. Таким чином, вони не розуміють, що навколо них відбувається. Хворі стають дезорієнтованими. Раптова дезорієнтація в часі, а також нерідко в просторі (де вони знаходяться) може бути ранньою ознакою делірію. Якщо порушення важкої форми, пацієнт може не знати, хто він такий, і хто інші люди навколо. Мислення затуманила, в розмові пацієнти з делірієм перескакують з однієї теми на іншу, а іноді їх мова стає незв’язної.

Їх рівень сприйняття (свідомості) може бути нестійким. Тобто в якийсь момент пацієнт може бути надмірно збудженим, а незабаром після – сонним і млявим. Інші симптоми також часто змінюються протягом декількох хвилин і зазвичай посилюються до вечора (явище, зване нічною сплутаністю).

Пацієнти з делірієм часто сплять неспокійно або плутають цикл сну-неспання, тобто сплять вдень, а не сплять вночі.

У пацієнтів можуть бути химерні, що лякають візуальні галюцинації – бачення предметів або людей, насправді неіснуючих. У деяких пацієнтів розвивається параноя або з’являється марення (помилкові переконання, зазвичай на підставі невірного тлумачення сприйняття або досвіду).

Особистість і настрій можуть змінюватися. Деякі пацієнти стають настільки тихими і відстороненими, що ніхто не помічає розвиток їх порушення. Інші стають роздратованими, збудженими і неспокійними, і можуть ходити з кутка в куток. Пацієнти, у яких делірій розвивається після приймання седативних препаратів, зазвичай стають дуже сонними і відстороненими. У випадках приймання амфетамінів або скасування седативних препаратів пацієнти можуть стати агресивними і гіперактивними. У деяких пацієнтів чергуються ці два типи поведінки.

Стан може тривати протягом декількох годин, днів або навіть довше, в залежності від тяжкості і причини. Якщо причина делірію швидко не виявляється і не лікується, пацієнти стають все більш сонними і ні на що не реагують, що вимагає інтенсивної стимуляції для збереження активності (стан, зване ступором). Ступор може привести до коми або смерті.

Діагностика

Лікарі можуть запідозрити делірій на підставі симптомів, особливо якщо пацієнт не може зосередити увагу, а також якщо його здатність зосередити увагу щохвилини змінюється. Проте, слабкий делірій може бути важко розпізнати. Лікарі можуть не розпізнати порушення у госпіталізованих пацієнтів.

Більшість пацієнтів з підозрою на делірій госпіталізують для обстеження і захисту від нанесення травми собі або іншим. У лікарні діагностичні процедури виконуються швидко і безпечно, а будь-які виявлені порушення можна невідкладно почати лікувати.

Оскільки порушення може викликатися серйозним захворюванням (яке може швидко стати смертельним), лікарі намагаються виявити причину якомога швидше. Як тільки причина виявлена, її лікування може нерідко усунути порушення.

Перш за все, лікарі намагаються відрізнити делірій від інших розладів, що порушують психічну функцію. Для цього лікарі збирають якомога більше інформації про медичний анамнез пацієнта, проводять фізикальне обстеження та аналізи.

– Медичний анамнез.

Друзів, членів сім’ї чи інших спостерігачів просять надати інформацію, оскільки пацієнти з делірієм зазвичай не здатні відповідати на питання. Питання включають такі:

• Як почалася дезорієнтація (раптово або поступово);
• Як швидко вона прогресувала;
• Яким було фізичний і психічний стан здоров’я пацієнта;
• Які препарати (в тому числі алкоголь і наркотики, особливо якщо пацієнт молодий) і харчові добавки (в тому числі лікарські трави) застосовує пацієнт;
• Чи не починався або не припинявся чи недавно приймання будь-яких лікарських препаратів.

Інформація може бути також отримана з медичної документації, від персоналу невідкладної медичної допомоги, або на підставі свідчень, наприклад, порожніх флаконів з-під таблеток і певних документів. Документи, наприклад, чекова книжка, недавні листи або повідомлення про несплачені рахунки або пропущених прийомів можуть вказувати на зміни психічної функції.

Якщо делірій супроводжується порушенням і галюцинаціями, маренням або параноєю, такий розлад необхідно відрізняти від психозу внаслідок психічної хвороби, наприклад, маніакально-депресивного психозу або шизофренії. У пацієнтів з психозом внаслідок психічної хвороби не розвивається дезорієнтація або втрата пам’яті, не змінюється рівень сприйняття. Психоз, що почався в літньому віці, зазвичай є ознакою делірію або деменції.

– Фізикальне обстеження.

Під час фізикального обстеження лікарі перевіряють, чи немає ознак захворювань, що викликають делірій, наприклад, інфекцій і зневоднення. Також виконується неврологічне обстеження.

У пацієнтів з підозрою на делірій проводиться оцінка психічного статусу. Перш за все ставлять запитання, щоб встановити, чи є основним порушенням нездатність концентрувати увагу. Наприклад, пацієнтові зачитують короткий список і просять його повторити. Лікар повинен визначити, чи сприймає пацієнт (знімає) то, що йому зачитують. Пацієнти з порушенням не можуть цього робити. Оцінка психічного статусу також включає інші питання і завдання, наприклад, перевірку короткостроковій і довгостроковій пам’яті, називання предметів, написання пропозицій та змалювання форми предметів.

– Проведення аналізів.

Для виявлення захворювань, що спровокували делірій, зазвичай відбираються і аналізуються зразки крові і сечі. Наприклад, порушення балансу електролітів і рівня глюкози в крові, захворювання печінки і нирок часто викликають делірій. Тому лікарі зазвичай проводять аналізи крові для визначення рівня електролітів і глюкози в крові, для оцінки функції печінки та нирок.

Якщо лікар підозрює захворювання щитоподібної залози, можуть виконуватися аналізи для оцінки функції щитоподібної залози. Або якщо лікар підозрює, що причиною можуть бути певні лікарські препарати, виконуються аналізи для визначення рівня препаратів у крові. Такі аналізи допомагають встановити, чи не є рівень препаратів досить високим для надання шкідливого впливу, а також не прийняв пацієнт занадто високу дозу.

Для виявлення інфекції виконується бактеріальний посів.

Проводиться комп’ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку.

Іноді для визначення, чи не викликаний  делірій судомним розладом, виконується тест, реєструючий електричну активність головного мозку (електроенцефалографія, або ЕЕГ).

Для оцінки функції серця і легенів використовуються електрокардіографія (ЕКГ), пульсоксиметр (з використанням сенсора, що вимірює рівень кисню в крові) і рентгенографія грудної клітки.

У пацієнтів з підвищеною температурою або головним болем може виконуватися спинномозкова пункція (люмбальна пункція) для отримання зразка спинномозкової рідини для аналізу. Такий аналіз допомагає лікарям виключити інфекцію або кровотеча в області головного і спинного мозку.

Лікування

Більшість пацієнтів з делірієм госпіталізуються. Однак, якщо причина делірію піддається легкої корекції (наприклад, при низькому рівні глюкози в крові), пацієнтів зазвичай спостерігають протягом нетривалого періоду в відділенні невідкладної допомоги, а потім виписують.

– Лікування причини.

Як тільки причина встановлена, проводиться невідкладна корекція або лікування. Наприклад, лікарі лікують інфекції антибіотиками, зневоднення – рідиною і розчинами електролітів за допомогою внутрішньовенного введення, а делірій внаслідок припинення вживання алкоголю – бензодіазепіновими препаратами (а також заходами, що допомагають пацієнтам не відновлювати вживання алкоголю).

Невідкладне лікування захворювання, що викликає делірій, як правило, запобігає необоротне ушкодження головного мозку і може привести до повного одужання.

Приймання будь-яких лікарських препаратів, що посилюють стан, по можливості припиняється.

– Загальні рекомендації.

Також важливим є застосування заходів загального характеру.

Навколишній простір має бути якомога більш тихим і спокійним. Простір має добре висвітлюватися, щоб пацієнт міг впізнавати предмети і людей в кімнаті, знати, де він знаходиться. З орієнтацією допомагають розміщення в кімнаті годинників, календарів і сімейних фотографій. При першій-ліпшій можливості персонал і члени сім’ї повинні підбадьорювати пацієнта і нагадувати йому про теперішній час і місце. Процедури слід роз’яснювати до і під час проведення. Пацієнти, які використовують окуляри та слухові апарати, повинні їх мати під рукою.

Пацієнти з делірієм схильні до багатьох порушень, включаючи зневоднення, недостатнє харчування, нетримання, падіння і пролежні. Для запобігання таких проблем необхідний ретельний догляд. Таким чином, пацієнтам, особливо літнім людям, може бути корисно лікування, що проводиться багатопрофільною групою, в яку входить лікар, фахівець з лікувальної фізкультури та трудотерапевт, медсестри та соціальні працівники.

– Зменшення збудження.

Пацієнти, що знаходяться в надзвичайному збудженні або відчувають галюцинації, можуть поранити себе або доглядають за ними особам. Такі травми можна запобігти виконанням наступних заходів:

• Рекомендується, щоб хто-небудь з членів сім’ї знаходився поруч з пацієнтом.
• Помістити пацієнта в палаті поруч з ординаторською медсестер.
• Лікарня може надати чергового для знаходження поруч з пацієнтом.
• По можливості не використовувати пристрої, наприклад, крапельниці, катетери сечового міхура або м’які обмежувальні пристрої, оскільки дезорієнтація і розлад пацієнта можуть при цьому посилюватися, збільшуючи ризик травми.

Однак, іноді під час перебування в стаціонарі без м’яких обмежувальних пристроїв не обійтися, наприклад, щоб утримати пацієнта від висмикування встановленої крапельниці або для запобігання падінь. Обмежувальні пристрої ретельно встановлюються персоналом, навченим використання таких пристроїв, при цьому пристрої часто знімаються, а їх використання припиняється при першій нагоді, оскільки можуть засмучувати пацієнта і посилювати збуджений стан.

Лікарські препарати для зменшення збудження застосовуються тільки після того, як випробувані всі інші заходи, і вони виявилися неефективними. Для контролю збудження зазвичай використовуються два типи лікарських препаратів, але жоден з них не є ідеальним:

• Нейролептики застосовуються найчастіше. Однак, нейролептики можуть продовжувати і посилювати стан збудження, а деякі мають також антихолінергічною дією, викликаючи дезорієнтацію, розмитий зір, запор, сухість у роті, запаморочення, утруднення з початком і продовженням сечовипускання, втрату контролю над функцією сечового міхура. У більш сучасних нейролептиків, наприклад, рисперидона, оланзапина і кветиапина, менше побічних ефектів у порівнянні з нейролептиками попереднього покоління, наприклад, галоперидолом. Але при застосуванні протягом тривалого часу у пацієнтів з деменцією більш сучасні препарати можуть підвищувати ризик інсульту або смерті.
• Бензодіазепіни (тип седативних препаратів – препарати, що використовуються для лікування тривожних розладів), наприклад, лоразепам, застосовуються, якщо делірій виникає внаслідок припинення приймання седативного препарату або вживання алкоголю. Бензодіазепіни не використовуються для лікування делірію, викликаного іншими порушеннями, оскільки вони призводять до посилення дезорієнтації, сонливості або і того, і іншого, особливо у літніх людей.

Лікарі призначають такі препарати з обережністю, особливо літнім людям. Препарати призначаються в мінімальному дозуванні, а їх приймання припиняється в максимально короткі терміни.

Прогноз

Більшість пацієнтів повністю одужують, якщо порушення, що викликає делірій, невідкладно виявляється і лікується. Будь-яка затримка лікування зменшує ймовірність повного одужання. Навіть після того, як лікування делірію завершується, деякі симптоми можуть стійко зберігатися протягом багатьох тижнів або місяців, а поліпшення може відбуватися повільно. У деяких пацієнтів порушення переходить в хронічну дисфункцію головного мозку, аналогічну деменції.

У госпіталізованих пацієнтів з делірієм ймовірність розвитку ускладнень (включаючи смертельний результат) в стаціонарі вище, ніж у пацієнтів без делірію. Приблизно 35-40% пацієнтів, у яких делірій розвинувся в стаціонарі, вмирають протягом 1 року, проте причиною смертей часто є інше серйозне захворювання, а не саме делірій.

Госпіталізовані пацієнти з виявленими делірієм, особливо літні, довше залишаються в стаціонарі, період відновлення після виписки з лікарні також більш тривалий.

Профілактика

Для профілактики делірію у літніх людей під час перебування в стаціонарі члени сім’ї можуть звернутися до персоналу лікарні за допомогою – роблячи наступне:

• Просити пацієнта регулярно ходити по палаті.
• Принести в палату годинник і календар.
• Звести до мінімуму переривання сну і шум протягом ночі.
• Стежити за тим, щоб пацієнт їв і пив в достатній кількості.

Члени сім’ї можуть відвідувати пацієнта і розмовляти з ним, підтримуючи його поточну обізнаність. Пацієнти з делірієм можуть боятися, а знайомий голос рідної людини надає заспокійливу дію.