Туляремія

Туляремія – це одна з гострих зоонозних інфекцій (група захворювань, що передаються від тварин людині). У зв’язку з цим, раніше туляремію називали мишачою або кролячою хворобою, малою чумою і т.д.

Джерелом збудника туляремії можуть служити більше ста п’ятдесяти видів тварин. На території України основними резервуарами бактерій туляремії є гризуни (кролик, хом’як, миша і т.д.).

Хвороба заразна. За даними експертів до 88% захворювань пов’язані з прямим (тобто без засобів захисту) контактом з хворими на туляремію гризунами. Зняття шкурки з хворого звірка голими руками і без захисту органів дихання – прямий 100% -ний ризик отримати проблеми зі здоров’ям. А звідки можна дізнатися хворий звір чи ні?

Результат такого контакту може виразитися в ураженні лімфатичних вузлів і навіть слизової оболонки очей.

Туляремія – що це

Довідково. Туляремія – це бактеріальне, очагово-природне захворювання, що характеризується розвитком інтенсивної гарячкової і інтоксикаційної симптоматики, місцевих запальних процесів в місці впровадження туляремічних бактерій і симптомів регіонарних лімфаденітів.

Згідно МКБ10 туляремія класифікується як А21. Для уточнення форми туляремії після основного коду, після точки ставиться додатковий код:

• 0 – для ульцерогландулярних форм туляремії (А21.0);
• 1 – для близькогландулярних;
• 2 – для легеневих;
• 3 – для вражаючих ШКТ;
• 8 – для інших уточнених форм захворювання;
• 9 – для інших неуточнених форм.

Туляремія – збудник

Збудник туляремії – це факультативна анаеробна бактерія, що відноситься до поліморфних (частіше кокоподібних) грамнегативних паличок. Бактерія туляремії нерухома і нездатна до утворення спорових і капсульних форм.

Довідково. Головними факторами патогенності туляремічних бактерій є ендотоксини.

Туляремічні бактерії відрізняються високими показниками стійкості поза організмом. При низьких температурах бактерії можуть довго зберегати життєздатність.

У замороженому м’ясі збудник може виживати більше трьох місяців. Лід (бактерії витримують температуру до -300 градусів) може зберігати збудника туляремії до десяти місяців.

До високих температур і висушування збудник менш стійкий. У висушених шкурах він може зберігати життєздатність близько шести тижнів, а при температурі понад тридцять градусів – менше тижня.

У річкових водах (при температурі менше десяти градусів) можуть зберігатися бактерії до дев’яти місяців, грунт до трьох, а молочні продукти до восьми діб.

При температурі нижче -5 градусів, збудник до півроку може зберігатися в зерні, соломі і т. д.

Довідково. Слід зазначити, що туляремічні бактерії легко руйнуються під впливом сонячного світла, ультрафіолетового опромінення, радіаційного випромінювання, високих температур, а також під впливом дез.засобів (хлорамін, сулема і т.д.).

При обробці дез.засобами бактерії зберігають активність протягом трьох-п’яти хвилин.

Для того, щоб повністю знезаразити інфіковані трупи тварин, їх на добу занурюють в дезінфікуючі розчини, а потім кремують.

З переліку антибактеріальних засобів, збудник туляремії відрізняється високою чутливістю до препаратів рифампіцину, стрептоміцину, хлорамфеніколу, доксицикліну і т. д.

Епідеміологічні фактори захворювання

Туляремія входить в групу класичних природно-вогнищевих захворювань.

Довідково. Джерелом туляремії у людини можуть служити хом’яки, кролики, вівці, всі види мишоподібних гризунів і т. д. У рідкісних випадках, у вигляді джерела і резервуара туляремії можуть виступати жаби, риби і птиці.

У навколишнє середовище туляремічні бактерії виділяються з випорожненнями інфікованих тварин.

Головними переносниками туляремічних бактерій є кровоссальні комахи (іксодовий і гамазовий кліщ, комар, ґедзь). За рахунок активності комах, підтримується постійна циркуляція збудника туляремії в природних осередках.

Увага. В людський організм туляремічні бактерії можуть проникати через пошкодження на шкірних покривах. Також, туляремічні бактерії можуть долати неушкоджені слизові ротоглотки, шлунково-кишкового тракту, очей і респіраторного тракту.

В організм людини збудник проникає:

• контактно (під час контакту з інфікованими гризунами, при обробленні туш або обробленні шкурок інфікованих тварин, під час купання в інфікованих водоймах і т.д.);
• аліментарно (туляремічні бактерії потрапляють в організм людини з інфікованим і термічно необробленим м’ясом, молоком, водою);
• аерозольно (зараження здійснюється при вдиханні бактерій з інфікованими пиловими частинками);
• трансмісивно (туляремічні бактерії проникають в організм при укусах комах-переносників туляремії).

Інфікована форма туляремії, що розвивається згодом, безпосередньо залежить від механізму зараження. Симптоми легеневих форм туляремії розвиваються при реалізації аерозольних механізмів інфікування, ангінозно-бубонна форма туляремії і абдомінальні форми – при аліментарному попаданні туляремічних бактерій в організм.

При проникненні бактерій трансмісивно або контактно, як правило, розвиваються виразково-бубонна і окобубонна форми.

Увага! Слід зазначити, що людина відрізняється високим рівнем сприйнятливості до туляремічних бактерій (при контакті зі збудником вірогідність інфікування становить практично сто відсотків).

У інфікуванні туляремічними бактеріями виділяють виражену літньо-осінню сезонність.

Інфікування, як правило, відбувається в сільській місцевості або під час відпочинку на природі.

Імунітет після перенесеної туляремії стійкий, однак, можливо повторне інфікування.

Туляремія – профілактика

Довідково. Щеплення від туляремії є основним методом специфічної профілактики захворювання.

Для проведення планової профілактики застосовують живі сухі вакцини від туляремії. Вакцинація показана всім пацієнтам старше семи років, які проживають в ендемічних по даному захворюванню районах.

Після виконання планової вакцинації, на п’яту-сьому і дванадцяту-п’ятнадцяту добу проводять оцінку рівня напруженості імунних реакцій. При отриманні негативних результатів, пацієнтові виконують повторну вакцинацію.

Надалі, рівень напруженості протитуляремічного імунітету необхідно перевіряти через п’ять років від моменту першої вакцинації, а потім кожні два роки.

При отриманні негативних відповідей імунологічного дослідження виконують ревакцинацію.

Довідково. При наявності епід. показань, специфічна вакцинація проти туляремії може виконуватися позапланово (екстрено).

Необхідність проведення планової вакцинації та подальшої ревакцинації визначається територіальними центрами держсанепіднагляду і обумовлюється станом епід.обстановки в регіоні.

З метою неспецифічної профілактики захворювання проводиться контроль над природними туляремічнимиі вогнищами, моніторинг спалахів серед тварин, регулярне виконання дератизації (знищення гризунів) та дезінсекції (знищення паразитичних комах).

При реєстрації водних спалахів захворювання, пов’язаних з вживання колодязної води, проводиться обов’язкова дезінфекція води і очищення колодязів від трупів тварин.

Увага. У регіонах з частими водними спалахами заборонено вживати не кип’ячену воду і купатися в потенційно небезпечних водоймах.

Індивідуальна профілактика зараження туляремією полягає в:

• дотриманні правил особистої гігієни і використанні захисних масок, окулярів, рукавичок і т.д. при роботі з тушками тварин, шкурками і т.д .;
• вживанні тільки кип’яченої доброякісної (з перевірених джерел) води;
• здійсненні ретельної термічної обробки м’яса, молока і т.д. перед вживанням;
• використанні захисних репелентів і т.д. при виїздах на природу;
• використанні індивідуальних захисних засобів під час обробки зерна, сіна і т.д.

В ендемічних по туляремії районах повинна проводитися обов’язкова освітня робота серед населення, спрямована на роз’яснення механізмів зараження, методів профілактики та перших ознак туляремії.

Довідково. Слід зазначити, що особи, які контактували з хворим на туляремію, не підлягають ізолювання, оскільки хвора людина не уявляє епідемічної загрози.

А ось житлове приміщення, після госпіталізації пацієнта підлягає обробці та дезінфекції.

Патогенез розвитку туляремії у людини

Туляремічні бактерії здатні проникати в організм людини через пошкоджені шкірні покриви і неушкоджені слизові. При цьому, для інфікування через пошкоджені шкірні покриви або аерогенним зараженням потрібна менша кількість туляремічних бактерій, ніж для реалізації аліментарного механізму зараження.

У місці проникнення патогенних мікроорганізмів починається процес активного розмноження патогенних мікроорганізмів і формування первинних афектів (через гнійно-некротичне запалення в місці проникнення бактерій розвивається везикул, пустула, некротичний тонзиліт, некротичні запалення легенів, тяжке ураження кон’юнктиви і т.д.).

Надалі відбувається поширення збудника по організму і його впровадження в лімфовузли, що супроводжується розвитком первинного бубону (специфічна форма лімфаденіту).

У лімфовузлах здійснюється часткова загибель патогенних мікроорганізмів. Внаслідок чого, відбувається активне виділення ендотоксинів, що підсилюють запальні і інтоксикаційні процеси.

Довідково. У випадках, коли збуднику туляремії вдається подолати лімфатичні бар’єри, він надходить в кров, приводячи до розвитку генералізованих форм туляремії (виникають вторинні бубони, виникає ураження внутрішніх органів і т.д.).

При руйнуванні циркулюючих в крові збудників туляремії відбувається посилення інтоксикаційної симптоматики.

Слід також зазначити, що туляремічні бактерії здатні викликати виражену сенсибілізацію і алергізацію організму, обтяжуючи протягом запально-інфекційного процесу.

Також, через здатність туляремічних бактерій зберігатися внутрішньоклітинно в латентній формі, можливий розвиток рецидивів захворювання.

Особливості запального процесу при туляремії

Довідково. Специфічною особливістю запалення при туляремії, є утворення гранульом, утворених епітеліальними клітинами, лейкоцитами і лімфоцитами. Специфічні туляремічні гранульоми з вигляду нагадують туберкульозні.

Локалізуються гранульоми переважно в лімфовузлах, печінці, селезінці, легенях і т.д.

Гранульоми часто нагноюються і некротизуются. Згодом порожнина гранульоми рубцюється сполучною тканиною.

У деяких випадках, можливо абсцедування гранульом.

У разі, якщо специфічні гранулематозні утворення в лімфовузлі розкриваються на шкіру, утворюється глибокий і тривалий, для загоювання, виразковий дефект.

Туляремія – симптоми у людини

Довідково. Період інкубації при даному захворюванні, як правило, становить від трьох до семи діб (іноді він може варіювати від двох-трьох годин до двадцяти одного дня).

Симптоми туляремії мають циклічний характер.

Туляремічні симптоми в початкових періодах протікають однаково для всіх форм хвороби. Відзначається поява гарячкової та інтоксикаційної симптоматики. Пацієнтів турбує озноб, висока температура, біль у м’язах і слабкість, головний біль, підвищення пітливості. У деяких випадках, може відзначатися артеріальна гіпотонія, уповільнення серцебиття, збільшення печінки і селезінки.

Початкова симптоматика зазвичай займає близько двох-трьох днів.

Надалі, починається період гарячкових проявів (в середньому займає від п’яти днів до місяця). У пацієнтів з рецидивуючими формами захворювання даний період може тривати кілька місяців.

Слід зазначити, що для хворих на туляремію характерний специфічний зовнішній вигляд:

• набрякле, одутле обличчя;
• гіперемія шкіри обличчя;
• при тяжкому перебігу захворювання може відзначатися багряно-синюшний колір вушних мочок, губ, повік;
• блідість шкіри навколо підборіддя;
• кон’юнктивіт;
• петехії на слизових ротової порожнини;
• крововиливи в кон’юнктиви;
• носові кровотечі;
• ейфорічність пацієнтів.

Також можуть відзначатися еритематозні, папульозні або геморагічні висипання, після сходження яких залишаються лущення.

У пацієнтів похилого віку можливий розвиток вузлуватої еритеми.

Також, до специфічних ознак туляремії відноситься розвиток лімфаденіту.

Довідково. Бубонна туляремія проявляється появою специфічних бубон, що локалізуються переважно в паховій, стегновій, пахвовій або ліктьовій області.

Симптоми туляреміческого лімфаденіту з’являються на другу-третю добу захворювання.

Збільшення лімфовузлів відбувається поступово. Як правило, до восьмого дня захворювання вони досягають максимального збільшення (розміри бубон можуть досягати десяти сантиметрів).

Найчастіше, запалені лімфовузли поодинокі. Однак, при масивному інфікуванні відзначається утворення запальних конгломератів, що складаються з декількох спаяних лімфовузлів.

Довідково. Забарвлення шкірних покривів над запаленим лімфовузлом не змінюється. Хворобливість (при відсутності гнійного процесу) слабо виражена.

У більшості випадків, бубони розсмоктуються протягом декількох тижнів. Також, в кінці другого-третього тижня, може відбуватися нагноєння лімфовузла.

Про нагноєнні лімфовузлів свідчить поява сильного болю, гіперемії шкіри на бубоні і виникнення симптому флуктуації. Лімфовузли, що гнояться можуть розкриватися самостійно, або підлягають хірургічному розтину.

У разі самовільного розтину бубону відбувається утворення норицевого ходу, через який відходить густий гній.

Довідково. Без адекватного лікування тривалість бубонної туляремії може становити близько чотирьох місяців.

При виразкових формах захворювання відзначається утворення виразки, що повільно загоюється. Симптоми лімфаденіту виникають рідко.

При ангінних формах відзначається виникнення специфічної туляреміческой ангіни:

• набряклі і синюшні мигдалини;
• гіперемія зіву;
• сіруваті нальоти.

Візуально, нальоти нагадують дифтерійні, однак при туляремічному ураженні вони не виходять за межі гланд.

Також характерна поява вираженого шийного лімфаденіту.

Довідково. У пацієнтів з туляремічним ураженням шлунково-кишкового тракту з’являється блювота, здуття живота, сірий наліт на язиці, гепатоспленомегалія, пронос або запор, інтенсивний біль в животі, збільшення мезентеріальних лімфовузлів, кишкові кровотечі. Можливий розвиток перитоніту і сепсису.

Очні форми протікають з розвитком одностороннього (рідко двостороннього) кон’юнктивіту. Відзначається виражена набряклість вік і кон’юнктиви, а також рясне гнійне виділення. Досить часто збільшуються регіонарні лімфовузли.

Легеневі форми супроводжуються лихоманкою, появою сухого і жорсткого кашлю, болів за грудиною, симптомів лімфаденіту.

Захворювання часто ускладнюється абсцедуванням або виникненням бронхоектазів.

Діагностика туляремії

У загальних аналізах крові у пацієнтів з туляремією відзначається поява лейкопенії, високого ШОЕ. Іноді відзначається моноцитоз. При нагноєнні лімфовузлів відзначається різке підвищення ШОЕ і збільшення кількості нейтрофілів.

Довідково. З специфічних методів підтвердження діагнозу використовують серологічне (як правило, РА або РПГА) і алергічне тестування. Також застосовуються біотести і бактеріологічне дослідження.

Лікування туляремії

Увага. Всі пацієнти з будь-якими формами туляремії підлягають обов’язковій госпіталізації. Для запобігання трансмісивного поширення туляремії необхідно закрити вікна протимоскітними сітками.

У період гострої симптоматики пацієнтам показаний постільний режим. Також призначається дієта (легкозасвоювана, поживна і збагачена вітамінами їжа).

Етіотропне лікування полягає в призначенні антибіотиків аміноглікозидного або тетрациклінового ряду. За свідченнями, може використовуватися ципрофлоксацин.

Також показана симптоматична терапія (обробка і розтин бубонів антигістамінне лікування, протизапальна терапія і т.д.).