Кишкова непрохідність. Гостра кишкова непрохідність.

Що таке кишкова непрохідність? Причини виникнення, діагностику та методи лікування розберемо в статті.

Визначення хвороби. Причини захворювання

Кишкова непрохідність (від латинського іleo – обгортати, загортати) відноситься до числа найбільш важких невідкладних патологій органів черевної порожнини.

Гостра кишкова непрохідність (ГКН) – це симптомокомплекс (синдром), що виникає в результаті порушення пасажу по кишечнику від рота до ануса механічного або динамічного характеру.

Частота ГКН становить від 1,2 до 3,5-4% від загального числа хірургічних стаціонарних хворих і до 9,4% серед невідкладних захворювань органів черевної порожнини. На 10000 міського населення захворюваність становить 1,6 випадків. Найчастіше зустрічається у віці 30-60 років, у чоловіків – в два рази частіше, ніж у жінок. Із загальної кількості пацієнтів з ГКН в 88% зустрічається механічна, а у 12% динамічна непрохідність. Післяопераційна летальність при ГКН становить 5-12%. При ненаданні першої медичної допомоги в перші 4-6 годин летальний результат становить 90%.

Причини розвитку кишкової непрохідності:

• спайковий процес в черевній порожнині;
• доброякісні та злоякісні пухлини товстого кишечника, призводять до обтураційної непрохідності;
• індивідуальні особливості будови кишечника – долихосигма (подовжена сигмовидна кишка), рухома сліпа кишка, додаткові кишені і складки в черевній порожнині;
• грижі передньої черевної порожнини;
• здавлення кишкової трубки пухлиною з сусідніх органів;
• звуження просвіту кишечника в результаті перифокальної пухлинної або запальної інфільтрації.

Симптоми кишкової непрохідності

• переймоподібні болі в животі – збігаються з перестальтичною хвилею, можуть супроводжуватися симптомами шоку (тахікардія, гіпотонія, блідість шкіри, холодний піт);
• синдром порушення пасажу – супроводжується затримкою стільця і газів;
• здуття живота – прийнято включати в класичну тріаду найважливіших симптомів ГКН;
• пронос з кров’ю – наслідок внутрішнього крововиливу;
• багаторазова блювота – має колір і запах шлункових мас, не приносить полегшення;
• візуально неправильна форма живота;
• посилена перистальтика петель.

Всі ці симптоми супроводжуються зневодненням.

Стихання болю в животі може бути наслідком некрозу (відмирання) стінки кишечника з подальшим розвитком перитоніту – запалення очеревини.

При низькій кишковій непрохідності відбувається затримка стільця і газів.

При високій непрохідності деякий час може бути стілець, так як частина кишечника розташована нижче перешкоди спорожняється.

При інвагінації (впровадження однієї частини кишки в іншу) спостерігаються кров’янисті виділення з заднього проходу.

При ненаданні допомоги через кілька діб у людини з ГКН почне розвиватися загальна інтоксикація організму:

• зневоднення організму;
• почастішання ЧДР;
• порушення сечовиділення;
• септичний процес;
• підвищення температури тіла.

Інтоксикація може привести до летального результату.

Якщо пацієнт звернувся на ранній стадії процесу, то на тлі правильної діагностики та комплексного лікування результат буде сприятливим. На пізніх стадіях все залежить від віку і правильно підібраної хірургічної тактики. Велике значення має антибактеріальна терапія. Якщо вона докладна неправильно, то поширення септичного процесу продовжиться.

Патогенез кишкової непрохідності

Існує кілька патогенетичних механізмів кишкової непрохідності.

Основними ланками патогенезу ГКН є гіповолемія (зниження об’єму циркулюючої крові) і зневоднення,що призводять до зниження антидіуретичного гормону, який відповідає за утримання води в організмі і звуження судин. В результаті зниження цього важливого гормону відбувається затримка сечі, внутрішньоклітинний і метаболічний ацидоз (збільшення кислотності – pH).

Іншим важливим механізмом ГКН є ендотоксикоз – утворення та накопичення в організмі токсичних сполук. Внаслідок застою вмісту в кишечнику відбувається процес гниття цього вмісту з подальшим всмоктуванням продуктів розпаду через кишкову стінку і шляхом циркуляції в кровоносному руслі, що є однією з основних причин смерті

Також при ГКН відбувається порушення моторної і секреторно-резорбтивної функцій кишечника. Це призводить до порушення бар’єрної функції і зниження імунітета.

Розвиток ГКН стає пусковим механізмом для різних патологічних процесів, які зачіпають всі органи і системи. Патологічний каскад змін починається в тонкому кишечнику, так як саме він є первинним джерелом інтоксикації.

В результаті активного перерозтягнення кишкових петель і порушення мікроциркуляції порушуються функції тонкого кишечника, що призводить до розладу гомеостазу (підтримання життєдіяльності органу).

Порушення кровообігу стінки кишки, внаслідок якого орган не отримує достатню кількість крові і кисню, негативно позначається на бар’єрній функції слизової, порушуючи її. Внаслідок цього бактерії і продукти їх життєдіяльності через неповноцінний слизовий бар’єр проникають в систему ворітної вени і лімфоток, що призводить до інтоксикації.

Зміни в організмі, що виникають при ГКН, найбільш виражені в разі защемленої форми непрохідності. Бактерії значно швидше долають слизовий бар’єр кишечника і раніше виявляються в кровотоці, хоча при цьому некрозу ділянки кишки може і не бути.

В першу чергу відбуваються розлади, пов’язані з порушенням руху крові по судинах. Приплив артеріальної крові скорочується, а відтік венозної – знижується, так як судини стискаються брижі кишки. У зв’язку з цим відбувається вивільнення особливих білків, які порушують проникність судинної стінки. Такий процес призводить до виникнення інтерстиціального набряку, який посилюється розладом колоїдно-осмотичних і іонно-електролітних взаємин плазми крові і інтерстиціальної рідини. Після такого пригнічення порушується пасаж кишечника з секвестрацією рідини і волемічними порушеннями.

Виникла ішемія при впливі мікробних і тканинних ендотоксинів призводить до патологічних змін стінки кишечника.

Класифікація та стадії розвитку кишкової непрохідності

За походженням ГКН буває:

• вродженою
• придбаною.

По механізму виникнення ГКН ділиться на:

1. динамічну:
2. паралітичну – утворюється частіше за все, пов’язана зі зниженням м’язового тонусу кишечника;
3. спастичну – зустрічається рідко, пов’язана з підвищеним тонусом кишечника;
4. механічну:
5. обтураційну – характерна закупорка просвіту кишки зсередини пухлинами, каловими каменями, аскаридами і іншими факторами, а також здавлювання кишечника ззовні пухлинами і пакетами збільшених лімфовузлів;
6. странгуляційну – виникає через заворот, вузлоутворенням і обмеження грижи;
7. змішані форми – інвагінація і деякі форми спайкової непрохідності.

За рівнем (локалізації) обструкції виділяють два типи кишкової непрохідності:

1. тонкокишкова непрохідність:
2. висока (худа кишка);
3. низька (клубова кишка);
4. товстокишкова непрохідність.

За клінічним перебігом ГКН буває:

1. частковою;
2. повною:
3. гострою;
4. підгострою;
5. хронічно рецидивуючою.

У розвитку патологічного процесу виділяють три стадії синдрому:

• I стадія – стадія гострого порушення кишкового пасажу;
• II стадія – стадія гострих розладів гемоциркуляції в стінці кишки;
• III стадія – стадія перитоніту.

Однією з рідкісних форм КН є синдром Огілві – помилкова товстокишкова непрохідність. Цей синдром проявляється клінічною картиною товстокишкової непрохідності, але при проведенні операції виявляється відсутність будь-якого механічної перешкоди в товстій кишці.

Ускладнення кишкової непрохідності

Самим життєнебезпечним ускладненням є некроз з наступною перфорацією кишкової стінки. У свою чергу, це призводить до перитоніту – більш грізного ускладнення, нерідко призводить до летального результату.

Велике значення має правильне післяопераційне ведення пацієнта (його потрібно “виняньчити”). Це пов’язано з ризиком неспроможності кишкового анастомозу (місця з’єднання двох частин кишечника). Як правило неспроможність кишкового анастомозу частіше буває в місці першого або останнього стібка. Тому необхідно проводити цілий комплекс дій для його запобігання та використовувати сучасний шовний матеріал (Вікрам, ПДС і інші). В даний час одним з еталонів кишкового шва є однорядний або рецензійний кишкові шви.

Також після великих операцій виникає спайковий процес.Профілактика цього процесу передбачає:

• черевний діаліз;
• інтенсивне антибактеріальне лікування до і після операції;
• стимуляція моторики кишечника (наприклад, за допомогою прозерина і “Нейромідину ®”);
• використання фібринолітичних препаратів – фібринолізин, трипсин, хімотрипсин, урокіназа і стрептокиназа;
• застосування антикоагулянтів – гепарину, “Фраксипарину” і преднізолону з новокаїном.

Парез кишечника – одне з найскладніших ускладнень в післяопераційному періоді. Він може статися через перетин нервових сплетінь в позаочеревинному просторі. Для того, щоб уникнути його, необхідно якомога менше завдавати ушкоджень брижі кишечника і мінімально резеціювати її з метою збереження адекватного кровопостачання кишечника.

Для попередження розвитку інфекційних ускладнень і прискорення процесів регенерації повинна проводитися ретельна обробка післяопераційних ран антисептиками.

Діагностика кишкової непрохідності

Основні діагностичні критерії ГКН:

• іноді через черевну стінку можна бачити глибоку перистальтику провідної петлі кишки, яка викликає шум плескоту (симптом Склярова);
• швидко наростає зневоднення організму, загострюються риси обличчя, западають очні яблука, частішає пульс до 120 ударів в хвилину;
• перкусія живота визначає нерівномірно розподілений тимпанічний звук, який чергується з ділянками притуплення – тупість в пологих місцях живота (симптом Гангольф);
• при ректальному дослідженні ампула кишки порожня, роздута газом, сфінктер іноді розслаблений (симптом Обухівської лікарні);
• перкуторно над роздутою петлею відзначається високий тимпанічний звук, при більш низьким – над сусідніми ділянками (симптом Валя).

Величезне значення має пальцеве дослідження прямої кишки.Воно проводиться в положенні на боці, в колінно-ліктьовому положенні або на корточках. При ректальному дослідженні визначається симптом Обухівської лікарні (розширена ампула прямої кишки). Також цей метод діагностики дозволяє визначити каловий завал, чужорідне тіло прямої кишки, пухлини і запальні інфільтрати, які є причиною непрохідності, а також низько розташовану головку інвагіната. При інвагінації і пухлинах, що розпадаються на витягнутому пальці, часто виявляється кров.

Лабораторні дослідження (аналіз крові і сечі) в певній мірі свідчать про зневоднення організму і не є точним критерієм для діагностики непрохідності кишечника.

Лабораторні ознаки ГКН:

• кров в калі;
• виражений еритроцитоз;
• підвищення процентного вмісту гемоглобіну;
• відносно незначний лейкоцитоз;
• завищені показники гематокриту;
• анемія;
• збільшення ШОЕ;
• білок і циліндри в загальному аналізі сечі.

Для більш точної діагностики необхідне проведення МРТ та рентгенологічного дослідження з контрастуванням (частіше використовується барій). Для проведення останнього пацієнт випиває контраст з барієм, який буде видно при рентгенологічному дослідженні під час проходження по шлунково-кишковому тракту. Його найбільше скупчення буде в місці закупорки кишечника. Дана методика дозволяє визначити рівень непрохідності кишечника і правильно підібрати тактику оперативного лікування.

Рентгенологічні ознаки ГКН

• чаші Клойбера;
• симптом перистости;
• кишкові аркади.

Нові технічні можливості і накопичений досвід дозволили широко використовувати для діагностики ГКН ультразвукову апаратуру. Застосування ультразвукових методів розширює спектр діагностичних можливостей і дозволяє поставити правильний діагноз до появи змін на рентгенограмах.

Сонографічні ознаки ГКН

• гіперпневматоз кишечника – на ехограмі газ в кишечнику виглядає як гіперехогенна смуга з вираженою акустичною тінню;
• секвестрація рідини в просвіті кишечника;
• посилення кишкової перистальтики з інтенсивним перемішуванням вмісту в просвіті кишки по типу броунівського руху або “снігової бурі”;
• збільшення висоти Крекінгових складок і відстані між ними – даний симптом обумовлений перерозтягненням кишки;
• зміна стінки кишки – супроводжується порушенням лімфо і гемоциркуляції кишечника зі зміною структури кишки (її потовщення):
• при потовщенні кишки більш, ніж на 6 мм виражена неоднорідність її структури і поява стрічкових анехогенних структур свідчать про деструктивні зміни стінки;
• потовщення, неоднорідність і відсутність перистальтики свідчать про порушення гемоциркуляції.

У тих випадках, коли всі діагностичні можливості, наявні в розпорядженні лікаря, вичерпані, а діагноз залишається неясним, не виключається можливість непрохідності кишечника, тому виправдана діагностична лапаротомія. Вона тим більш обгрунтована, коли є очевидна картина гострої хірургічній патології, а топічна діагностика (визначення локалізації) утруднена.

Лікування кишкової непрохідності

Правильна діагностика і тактика лікаря грають велику роль в лікуванні кишкової непрохідності. Лікування передбачає:

• своєчасність інфузійної терапії;
• виявлення причини патологічного процесу;
• вибір методу зняття компресії;
• визначення обсягу оперативного втручання;
• профілактика післяопераційних ускладнень і реабілітація пацієнта.

Завдання і зміст оперативного втручання

Декомпресія кишечника (оперативне усунення його здавлення) розділяється на закритий і відкритий методи.

Закритий метод полягає у введенні 80-100 см зонда з безліччю бічних отворів діаметром 0,3-0,4 см – інтубація кишечника. Тривалість дренування кишечника складає 2-5 діб.

До відкритих методів декомпресії відносяться ентеротомія, еюностомія і колоностомія.

Менш ефективними способами декомпресії є:

• інтубація кишечника (70-80 см нижче зв’язки Трейца) через мікрогастростому;
• кінцева ілеостома – повинна виконуватися на відстані 25-30 см від сліпої кишки;
• підвісна ентеростомія;
• цекостома;
• трансцекальна ретроградна інтубація тонкого кишечника;
• неприродний задній прохід.

Якщо є товстокишкова непрохідність лівих відділів кишечника, то найчастіше виконують операцію Гартмана. Якщо ж ділянка оклюзії розташована в прямій кишці, то тактика змінюється: проводять екстирпацію прямої кишки і, якщо вистачає довжини кишечника, накладають колоанальний анастомоз.

Для корекції нетримання калу проводять пластику анального кільця за допомогою великого привідного м’яза стегна або магнітного жому.

Виконання оперативного втручання у хворих з ГКН в пізній термін і в умовах розвинутого перитоніту має свої особливості. Вони пов’язані, перш за все, з необхідністю ретельної санації черевної порожнини під час операції.

Велике значення має лікування і спостереження хворих в післяопераційному періоді. Для цього проводиться:

• корекція гіпогідратації – введення полііонних розчинів;
• відновлення водно-електролітних і колоїдно-осмотичних функцій;
• відновлення кислотно-лужних взаємин.

Важливим аспектом при лікування ГКН є інфузійна терапія. Пацієнту з ГКН призначаються кріталоіди, білкові, глікозильовані і колоїдні препарати. Також повинна проводиться антибіотикотерапія.

При лікуванні ГКН використовуються антибіотики широкого спектру дії – цефалоспорини III покоління, фторхінолони, карбапінеми і метронідазол. Тривалість антибактеріального лікування – 7-9 днів.

Вся тактика післяопераційного лікування повинна бути спрямована на усунення інтоксикації, відновлення водно-електролітного балансу і підтримання моторики шлунково-кишкового тракту. Пацієнтам призначаються:

• розчин бікарбонату натрію;
• 5% розчин глюкози;
• розчин Рінгера.

При відсутності скорочення стінок кишечника додаються похідні прозерина або Нейромідин. Як знеболюючі заходи проводиться параумбілікальна блокада (якщо початковою причиною була патологія підшлункової залози).

У післяопераційний період обов’язковим заходом є промивання кишечника розчинами антисептика через зонд, який залишається до тих пір, поки не відновиться перистальтика кишечника, почнуть відходити гази і зменшиться кількість виділень з кишковою трубці.

Прогноз. Профілактика

Чим раніше діагностовано кишкова непрохідність і розпочато лікування, тим сприятливіші результат і прогноз. При неоперабельних пухлинах тривалість життя залежить від масивності поширення метастазів і правильно підібрано] схеми хіміотерапії.

Профілактика кишкової непрохідності заснована на видаленні пухлини кишечника за всіма сучасними принципами онкології, профілактики спайкового процесу в черевній порожнині після операції, дотриманні правил асептики і антисептики в післяопераційному догляді за хворим.

Пацієнтам дозволяється вживати в їжу:

• житній хліб з борошна грубого помелу;
• розсипчасті і пів`язкі продукти (гречана каша, соєвий сир, зелений горошок);
• нежирні сорти м’яса (яловичина, кролик, курка, індичка) у відварному або запеченому вигляді;
• супи, переважно з овочів на м’ясному бульйоні;
• кисле молоко;
• рослинні масла.

Заборонені продукти:

• хліб з борошна і вищих сортів;
• шароване або здобне тісто;
• жирні сорти м’яса (свинина, баранина, м’ясо гусака і качки);
• шашлик, копченості;
• консерви;
• варені в круту яйця;
• копчена і жирна риба;
• тваринні і кулінарні жири;
• цибуля, редис, редька, часник, гриби, ріпа;
• вироби з кремом, шоколад;
• кизил, айва;
• гострі і жирні соуси, хрін, перець, гірчиця;
• алкогольні напої;
• чорна кава, міцний чай, кисіль;
• обмежене вживання рису.

Також в якості профілактики потрібно проводити діагностику гельмінтозів і виявлення аскарид. Гельмінти знижують імунітет і можуть вплинути на загоєння анастамоза, відтік жовчі в будь-які відділи шлунково-кишкового тракту. З метою профілактики гельмінтозів пацієнтам призначається “Трихопол” або “Немозол” по 1 таблетці в день протягом двох тижнів.

Список літератури

1. Змушко М.Н. Острая кишечная непроходимость. Классификация, диагностика, тактика лечения. — 2006.
2. Дедерер, Ю.М. Патогенез и лечение острой непроходимости кишечника/ Ю.М. Дедерер. – М.:Медицина, 1971. -270 с.
3. Кузин М.И., Шкроб О.С., Кузин Н.М. и др. Хирургические болезни: Учебник / Под ред. М.И. Кузина. 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2002. — 784 с.
4. Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Багненко С.Ф. Неотложная хирургическая гастроэнтерология: руководство для врачей. — СПб.: Питер, 2001. — 480 с.
5. Петровский Б.В. Хирургические болезни. — М.: Медицина, 1980. — 584 с.
6. Седов В.М., Смирнов Д.А., Пудяков С.М. Острая кишечная непроходимость. Практическое пособие для студентов IV курса лечебного факультета и факультета спортивной медицины. — СПб., 2002. — 25 с.
7. Ерюхин, И.А. Кишечная непроходимость/ И.А. Ерюхин, В.П. Петров, М.Д. Ханевич. – С.-Пб.: Питер., 1999. – 448 с.
8. Гаин Ю.М., Алексеев С.А., Богдан В.Г. Оценка выраженности синдрома абдоминальной компрессии и прогноз при острой хирургической патологии органов брюшной полости, осложненной абдоминальным сепсисом // Белорусский медицинский журнал. — 2004. — № 4. — С. 13-24.
9. Шестопалов С.С., Кушниренко О.Ю. Синдром абдоминальной компрессии (обзор литературы). — 2007.
10. Куцык, Ю.Б. Дренирование кишечника при острой кишечной непроходимости // Ю.Б. Куцык // Анналы хир. гепатол., 1998. – Т.3, №3. – С. 349.
11. Кукош М.В., Измайлов С.Г., Гречко В.Н., Гомозов Г.И. Осложнённые и нерешенные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы (По материалам научно-практической конференции хирургов РФ // Мир фармации медицины. — 2008. — № 14. — С. 34-38.
12. Мак Летчи Г.Р. Оксфордский справочник по клинической хирургии / Пер. с англ. — М.: Медицина, 1999. — 1136 с.
13. Dubois A. et al. Postoperative ileus: Physiopathology, etiology and treatment // Ann. Surg. — 1973. — Vol. 178. — P. 781.
14. Silen W. Cope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen // 18th ed. London, Oxford. — 1991.
15. Баранов Г.А., Карбовский М.Ю. Отдаленные результаты оперативного лечения спаечной кишечной непроходимости // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2006. — № 7. — С. 56-60.
16. Тотиков В.З., Калицова М.В., Амриллаева В.М. Лечебно-диагностическая программа при острой спаечной обтурационной тонкокишечной непроходимости // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — 2006. — № 2. — С. 38-43.
17. Baker D.M., Wardrop P.J.C., Burell H., Hardcastle J.D. The Management of Acute Sigmoid volvulus in Nottingham // J. R. Coll. Surg. Edinb. — 1994. — Vol. 39(5). — P. 304-306.
18. Knaeur C.M., Lowe H.M. Hemodynamics in the cirrhotic patients during paracentesis // New Eng. J. Med. — 1967. — Vol. 276. — P. 491-496.
19. Соловьев И.Е., Тофан А.В., Черный В.А. Выбор метода оперативного вмешательства при раке левой половины ободочной кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью // Онкология. — 2002. — Т. 4. — № 2. — С. 123-127.
20. Яицкий Н.А., Седов В.М. Опухоли кишечника. Монография. — СПб.: АНТ-М, 1995. — 376 с.